Приложение 2

Приложение 2
к решению городской Думы
от 17.03.2023 N 107

Приложение
к Положению о порядке
и условиях предоставления
единовременных денежных
выплат при рождении
двойни молодым семьям
городского округа -
города Барнаула Алтайского края

                                  Председателю              комитета

                                  по       социальной      поддержке

                                  населения города Барнаула

                                  от _______________________________

                                         фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                  дата рождения ____________________

                                  адрес проживания _________________

                                  __________________________________

                                  адрес регистрации ________________

                                  __________________________________

                                  паспорт: серия ________ N ________

                                  кем выдан ________________________

                                  __________________________________

                                  дата выдачи ________ телефон: ____

                                  адрес электронной почты

                                       (при наличии)

                                  __________________________________

                                  СНИЛС * __________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

Прошу назначить единовременную денежную выплату за рождение детей:

___________________________________________________________________.

Единовременную  денежную выплату прошу выплатить путем зачисления на

лицевой счет ___________________________________________, открытый в

кредитной организации _____________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копии   документов,   удостоверяющих  личность  родителей, __ шт.

(оригинал  предъявлен  при  подаче  заявления/будет предъявлен после

уведомления  о  необходимости  предъявить  оригиналы  документов для

сверки) (нужное подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.;

2. Данные лицевого счета в кредитной организации __ шт.;

3. Копию  документа,   удостоверяющего  личность  представителя (для

случаев   подачи   заявления  уполномоченным  представителем) __ шт.

(оригинал  предъявлен  при  подаче  заявления/будет предъявлен после

получения   уведомления   о   необходимости   предъявить   оригиналы

документов для сверки) (нужное подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.;

4. Копию  документа,  подтверждающего  полномочия представителя (для

случаев  подачи  заявления  уполномоченным представителем) (оригинал

предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о

необходимости  предъявить  оригиналы  документов для сверки) (нужное

подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.

Иные документы (по желанию заявителя) ______________________________

___________________________________________________________________.

Даю согласие  на  информирование о ходе предоставления муниципальной

услуги "Предоставление  единовременной денежной выплаты при рождении

двойни молодым семьям городского округа - города Барнаула Алтайского

края" путем  оповещения  по  телефону,  указанному  в  заявлении,  в

соответствии   с   требованиями   Федерального  закона от 07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие  на  обработку персональных данных. Персональные данные

передаются    с    согласием   их    использования   для   действий,

предусмотренных   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Я   согласен(-на)   на   сбор,   запись, систематизацию, накопление,

хранение,       уточнение (обновление,       изменение), извлечение,

использование,  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  органом,

предоставляющим   муниципальную   услугу,  с  целью   предоставления

муниципальной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты

при   рождении  двойни  молодым  семьям  городского  округа - города

Барнаула Алтайского края".

Согласие   на   обработку   персональных   данных (далее - согласие)

действует бессрочно.

В  случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление  в

орган,  предоставляющий  муниципальную  услугу,   с   указанием даты

прекращения действия согласия.

Результат    предоставления   муниципальной   услуги "Предоставление

единовременной  денежной  выплаты при рождении двойни молодым семьям

городского   округа - города    Барнаула    Алтайского   края" прошу

предоставить  следующим  способом (сделать отметку  в  поле слева от

выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством городского портала

За  достоверность  представленных  документов  и  содержащихся в них

сведений несу ответственность.

"___" _____ 20 ___ г. _________ _____________________________

      (дата)          (подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Документы ____________________ принял ______________________________

           (Ф.И.О. заявителя)         (Ф.И.О, должность специалиста)

"___" _____ 20 ___ г. _________

      (дата)          (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя