Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение 2
к Порядку предоставления работникам
органов местного самоуправления
муниципальных образований в Самарской
области, государственных учреждений
Самарской области и муниципальных
учреждений муниципальных образований
в Самарской области социальных выплат
на строительство или приобретение
жилого помещения

                              В    уполномоченный   орган   местного

                              самоуправления;    в    уполномоченный

                              орган      государственной      власти

                              Самарской области (нужное подчеркнуть)

                              от __________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ______________________________________

                                   (должность и место работы)

                              паспорт: серия ___________ N _________

                              выдан _______________________________,

                              домашний адрес: _____________________,

                              телефон ______________________________

Заявление
о предоставлении социальной выплаты

I. Общие сведения

Прошу  предоставить мне социальную выплату с последующим исключением

из списка  очередников,  нуждающихся  в  предоставлении   социальной

выплаты:

                                           (нужное отметить крестом)

первый раз в связи с достижением очередности на получение социальной выплаты;
повторно в связи с аннулированием ранее выданного свидетельства о предоставлении социальной выплаты

II. Тип жилья

В настоящее время я проживаю (тип жилья):

                  (нужное отметить крестом и подчеркнуть, заполнить)

муниципальный жилищный фонд;
жилищный фонд ЖСК с не полностью (полностью) выплаченным паем;
собственное жилое помещение в многоквартирном доме (приватизированное или полученное по иным основаниям);
индивидуальный жилой дом или его часть;
временная регистрация в жилом помещении (при наличии/отсутствии постоянной регистрации);
служебное жилое помещение (указать место службы);
общежитие (указать ведомственную принадлежность);
жилое помещение с обременением (ипотека, залог, рента);
коммунальная квартира;
другое (указать)

III. Состав семьи заявителя, претендующего на получение социальной выплаты

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении)
1)
2)
3)

Кроме  того,  со  мной в квартире (доме) проживают (указать фамилию,

имя, отчество иных зарегистрированных граждан):

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

IV. Характеристика занимаемого жилого помещения

                                    (нужное подчеркнуть и заполнить)

Квартира в многоквартирном доме:

общая площадь ____________ кв. м,  жилая площадь ____________ кв. м,

число комнат ____________, этаж в ____________-этажном доме.

Индивидуальный дом (часть дома):

общая площадь ____________ кв. м,  жилая площадь ____________ кв. м,

число комнат ____________, этажность ____________.

Комната(ы) в коммунальной квартире:

общая площадь ____________ кв. м,  жилая площадь ____________ кв. м,

____________ этаж в ____________-этажном доме.

Комната в общежитии:

жилая  площадь ____________ кв. м,   число  койко-мест ____________,

____________ этаж в ____________-этажном доме.

V. Использование имеющегося жилого помещения

                                    (нужное подчеркнуть и заполнить)

Имеющееся  жилое помещение: освобождается, продается, в нем остаются

проживать ____________ человек.

VI. Доход семьи заявителя, претендующего на предоставление социальной выплаты

                                                         тыс. рублей

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Название источника дохода	Сумма дохода за последние 6 месяцев	Среднемесячный доход
1)
2)
3)
4)
Итого совокупный доход семьи заявителя

VII. Недвижимое имущество заявителя и семьи заявителя

                                                  (нужное заполнить)

Заявитель  и  члены  семьи заявителя имеют в собственности следующие

виды недвижимого имущества:

Наименование недвижимого имущества	Адрес расположения	Общая (жилая) площадь, кв. м
Другое жилое помещение
Дачи и садовые домики с правом проживания в них

VIII. Намечаемое направление использования социальной выплаты

В  случае  получения  социальной выплаты намереваюсь использовать ее

на (указать  наименование   направления   использования   социальной

выплаты  в  соответствии  с  частью  8  статьи  9  Закона  Самарской

области "О предоставлении работникам органов государственной  власти

Самарской   области,   государственных  органов  Самарской  области,

органов  местного   самоуправления   муниципальных   образований   в

Самарской  области,  государственных  учреждений  Самарской  области

и муниципальных учреждений  муниципальных  образований  в  Самарской

области социальных  выплат  на строительство или приобретение жилого

помещения") _______________________________________________________.

IX. Предполагаемые источники средств на покрытие разницы между стоимостью строительства или приобретения жилья и величиной социальной выплаты

                                                  (нужное заполнить)

                                                         тыс. рублей

Продажа имеющегося жилья
Получение ипотечного кредита
Использование сбережений
Использование текущих доходов
Другие источники

X. Заключительные положения

Я  и  члены  моей  семьи  подтверждаем,  что  сведения  в  настоящем

заявлении,   сообщенные   мною   в   уполномоченный  орган  местного

самоуправления   (уполномоченный   орган   государственной    власти

Самарской области),  точны  и  исчерпывающи настолько, насколько мне

и членам моей семьи это известно.

Я  и члены моей семьи подтверждаем, что в течение последних пяти лет

мною  и  членами  моей  семьи не производились действия, приведшие к

ухудшению  жилищных  условий,  в  результате  которых я и члены моей

семьи  можем  быть  признаны  нуждающимися  в  получении  социальной

выплаты.

Я  и  члены  моей  семьи сознаем, что за представление недостоверных

сведений  мы  несем  ответственность  в  соответствии  с действующим

законодательством.

Я и члены моей семьи даем разрешение уполномоченному органу местного

самоуправления  (уполномоченному   органу   государственной   власти

Самарской  области)  в  случае   необходимости   провести   проверку

информации,  сообщенной  в  данном  заявлении   и   содержащейся   в

прилагаемых документах.

Я  и члены моей семьи согласны в случае получения социальной выплаты

на снятие с учета в качестве нуждающихся в предоставлении социальной

выплаты.

Я и  члены  моей  семьи  согласны, что приобретаемое жилое помещение

(создаваемый  объект  индивидуального  жилищного  строительства  или

реконструируемое  жилое помещение) оформляется в общую собственность

всех членов  семьи  заявителя, являющегося владельцем свидетельства.

А  в   случае   использования   социальной    выплаты    на   уплату

первоначального  взноса  по  ипотечному жилищному кредиту или уплату

основного  долга  или  процентов  по  ипотечному жилищному кредиту -

оформить приобретенное жилое  помещение  в  собственность  заявителя

и (или)  совершеннолетних  членов  его  семьи.  При  этом  в   целях

соблюдения   требований  действующего  законодательства  в  порядке,

предусмотренном  уполномоченным   органом   государственной   власти

Самарской области, приобретенное с использованием социальной выплаты

жилое  помещение  переоформить  в  собственность  всех  членов семьи

заявителя после снятия обременения  (погашения  договора  ипотечного

жилищного кредитования) с жилого помещения.

К  заявлению  приложены  (указываются  документы  в  соответствии  с

частями 1-7 статьи 4  Закона  Самарской  области  "О  предоставлении

работникам  органов  государственной   власти   Самарской   области,

государственных  органов   Самарской   области,   органов   местного

самоуправления   муниципальных  образований  в  Самарской   области,

государственных   учреждений   Самарской  области  и   муниципальных

учреждений муниципальных  образований в Самарской области социальных

выплат на  строительство  или  приобретение  жилого  помещения",  за

исключением документа, указанного в абзаце втором части 1  названной

статьи):

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1) _________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)         (подпись)             (дата)

2) _________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)         (подпись)             (дата)

3) _________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)         (подпись)             (дата)

4) _________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)         (подпись)             (дата)

Документы принял

"_____" ____________________ г.  ___________________________________

                                 подпись лица, принявшего документы)