Приложение N 3. Учетная карточка обязательного профилактического визита

Приложение N 3
к приказу министерства
сельского хозяйства и торговли
Красноярского края
от 20.03.2023 N 227-о

                            QR-код, обеспечивающий переход на страницу

                            в информационно-телекоммуникационной сети

                            "Интернет", содержащую запись единого

                            реестра контрольных (надзорных) мероприятий

                            о профилактическом мероприятии, контрольном

                            (надзорном) мероприятии в едином реестре

                            контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках

                            которого составлен соответствующий документ

                            Номер сведений в едином реестре

                            контрольных (надзорных) мероприятий:

                            ________________________ от _________________

                           Учетная карточка

             обязательного профилактического визита N __________

     "___" _________ 20___

     Дата и срок проведения обязательного профилактического визита:

_________________________________________________________________________

    (указывается дата и срок проведения обязательного профилактического

                               визита)

     Обязательный профилактический визит проводил(и):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

     уполномоченного (уполномоченных) на проведение обязательного

                       профилактического визита)

     Контролируемое лицо,  в  отношении  которого  проведен  обязательный

профилактический визит:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование организации, индивидуального

        предпринимателя, крестьянского (фермерского)

                  хозяйства ОГРН, ОГРНИП, ИНН)

     Основание проведения обязательного профилактического визита: часть 4

статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ  "О  государственном

контроле (надзоре) и  муниципальном  контроле  в  Российской  Федерации",

Положение о региональном государственном  контроле  (надзоре)  в  области

розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции на  территории

Красноярского    края,    утвержденное    постановлением    Правительства

Красноярского края от 29.12.2021 N 996-п.

     Форма проведения обязательного  профилактического  визита  (отметить

необходимый вариант):

      профилактическая  беседа   по   месту   осуществления деятельности

контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого

                                лица)

      профилактическая беседа путем использования видео-конференц-связи,

ссылка на подключение:

_________________________________________________________________________

     (указывается ссылка на подключение к видео-конференц-связи)

     Информация   об   отказе   контролируемого   лица   от    проведения

обязательного профилактического визита:

_________________________________________________________________________

     (отметка о поступлении уведомления от контролируемого лица об отказе

           от проведения обязательного профилактического визита)

     Сведения о результатах обязательного профилактического визита:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________/ _________________

                    (ФИО)                                   (подпись)

_____________________________________________________/ __________________

                    (ФИО)                                  (подпись)