Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выплат гражданам,
удостоенным звания "Почетный
гражданин муниципального образования"
или аналогичных званий, на территории
муниципального образования "Новокузнецкий
муниципальный округ Кемеровской
области - Кузбасса"

_______________________________________
_______________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

От кого _________________________

_________________________________

"фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)"

_______________________________

его почтовый индекс

_______________________________

и адрес, адрес электронной почты

тел.:_____________________________

Заявление
о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ______________________________________________________

(реквизиты документа, выданного в результате предоставления муниципальной услуги)

Основание выдачи дубликата документа, выданного в результате предоставления муниципальной услуги (указывается по желанию заявителя): ________________________

____________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных.

Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

Дубликат прошу вручить (нужное отметить):

	в уполномоченном органе при личном обращении;
	посредством почтового отправления по адресу: ______________________________ _____________________________________________________________________________;
	прошу выдать на руки в УМФЦ;
	через ЕПГУ, РПГУ (при наличии технической возможности).

Дата:__________________

_________________________________________________	/________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)