Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выплат гражданам,
удостоенным звания "Почетный
гражданин муниципального образования"
или аналогичных званий, на территории
муниципального образования "Новокузнецкий
муниципальный округ Кемеровской
области - Кузбасса"

_______________________________________
_______________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

От кого _________________________

_________________________________

"фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)"

_______________________________

его почтовый индекс

_______________________________

и адрес, адрес электронной почты

тел.:_____________________________

Заявление
о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ______________________________________________________

(реквизиты документа, выданного в результате предоставления муниципальной услуги)

Основание выдачи дубликата документа, выданного в результате предоставления муниципальной услуги (указывается по желанию заявителя): ________________________

____________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уд