Приложение N 9. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выплат гражданам,
удостоенным звания "Почетный
гражданин муниципального образования"
или аналогичных званий, на территории
муниципального образования "Новокузнецкий
муниципальный округ Кемеровской
области - Кузбасса"

_______________________________________
_______________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

От кого _________________________

"фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)"

_________________________________

его почтовый индекс

_________________________________

и адрес, адрес электронной почты

тел.:__________________________

Заявление
об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Прошу оставить без рассмотрения заявление ________________________________ по причине _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указывается причина)

Способ получения результата (нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки в уполномоченном органе;

( ) - направить почтой по адресу:

_____________________________________________________________________________;

( ) - прошу выдать на руки в УМФЦ;

( ) - через ЕПГУ, РПГУ.

Заявитель: (представитель заявителя)	____________________	/ ______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

"____" _______________ _______ г.