Приложение N 1. Заявление на предоставление выплат гражданину, удостоенному звания "Почетный гражданин муниципального образования" или аналогичных званий

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выплат гражданам,
удостоенным звания "Почетный
гражданин муниципального образования"
или аналогичных званий, на территории
муниципального образования "Новокузнецкий
муниципальный округ Кемеровской
области - Кузбасса"

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

__________________________________

от ________________________________

(ФИО гражданина)

Домашний адрес ____________________

Телефон ___________________________

Заявление
на предоставление выплат гражданину, удостоенному звания "Почетный гражданин муниципального образования" или аналогичных званий

Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в размере ________________ рублей перечислять на счет _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(N счета и отделение в сберегательном банке)

	Дата рождения
Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Результат предоставления муниципальной услуги прошу вручить (нужное отметить):

	в уполномоченном органе на бумажном носителе при личном обращении;
	в УМФЦ на бумажном носителе при личном обращении;
	посредством почтового отправления по адресу: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного должностного лица, в личный кабинет на ЕПГУ, РПГУ (при наличии технической возможности).

Заявитель

_______________________________________	________________________________
( ФИО)	(подпись)

____________________	___________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)	(Ф.И.О специалиста)