Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления муниципальной услуги документе

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выплат гражданам,
удостоенным звания "Почетный
гражданин муниципального образования"
или аналогичных званий, на территории
муниципального образования "Новокузнецкий
муниципальный округ Кемеровской
области - Кузбасса"

от _______________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью, Ф.И.О.

(при наличии)

должность и Ф.И.О. (при наличии)

полностью представителя

__________________________________________

__________________________________________

(адрес проживания гражданина)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной

почты, почтовый адрес)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления муниципальной услуги документе

Прошу исправить опечатку (ошибку) в_____________________________________

(реквизиты документа, заявленного к исправлению)

ошибочно указанную информацию _____________________________________________

____________________________________________________________________________

заменить на _______________________________________________________________.

___________________________________________________________________________

Основание для исправления опечатки (ошибки):__________________________________

___________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных.

Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

1.

2.

Исправленный документ прошу вручить (нужное отметить):

	в уполномоченном органе при личном обращении;
	посредством почтового отправления по адресу: ______________________________ _____________________________________________________________________________;
	прошу выдать на руки в УМФЦ;
	через ЕПГУ, РПГУ (при наличии технической возможности).

Дата:__________________

_________________________________________________	/________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)