Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 20 марта 2023 г. N 485 "О маршрутизации отдельных видов лабораторных исследований в Рязанской области"
- Приложение N 4. Форма направления по логистическому пути на исследование в ГБУ РО "Консультативно-диагностический центр"
Приложение N 4. Форма направления по логистическому пути на исследование в ГБУ РО "Консультативно-диагностический центр"
Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 20.03.2023 г. N 485
ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ ПО ЛОГИСТИЧЕСКОМУ ПУТИ НА ИССЛЕДОВАНИЕ В
ГБУ РО "КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР"
НАПРАВЛЕНИЕ N _________
на микробиологическое (серологическое, иммунологическое) исследование
Дата и время взятия материала _______ 20___ г. ______ час. ______ мин.
в ___________________________________________________________ лабораторию
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол |
М |
Ж |
|
|
|
|
число |
|
месяц |
|
год |
|
|||||||||
|
Страховой полис: |
Серия |
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
Страховая компания |
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская карта N ___________ |
Учреждение |
__________________ |
Отделение (поликлиника, женская консультация) |
|
Адрес постоянного места жительства: |
Область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Город |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Район |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поселок, село, деревня |
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
(для сельской местности) |
|
|
|
|
|
(наименование населенного пункта) |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Улица |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дом |
|
|
|
|
Корп. |
|
|
Кв. |
|
|
|
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ___________
Диагноз __________________________________________________ Шифр по МКБ-10
_________________________________________________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование (подчеркнуть,
вписать)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др.
_________________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав откуда получен материал)
Цель и наименование исследования:
_________________________________________________________________________
(на какие инфекции, показатели исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал
_________________________________________________________________________
Для застрахованных в другом субъекте РФ к направлению прикладывать копию
паспорта с пропиской (для детей копию свидетельства о рождении) и копию
страхового полиса с двух сторон!