Приложение. Список граждан, впервые обратившихся за ежегодной единовременной выплатой в связи с празднованием Международного Дня пожилых людей неработающим пенсионерам, ушедшим на пенсию из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, расположенных на территории города Нижний Тагил

Приложение
к Порядку ежегодной единовременной
выплаты в связи с празднованием
Международного Дня пожилых людей
неработающим пенсионерам, зарегистрированным
по месту жительства в городе Нижний Тагил,
ушедшим на пенсию из государственных и
муниципальных учреждений здравоохранения,
расположенных на территории города Нижний Тагил

                                                   Форма

                        Список граждан,

      впервые обратившихся за ежегодной единовременной выплатой

      в связи с празднованием Международного Дня пожилых людей

              неработающим пенсионерам, ушедшим на пенсию 

    из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения,

         расположенных на территории города Нижний Тагил 

     _________________________________________________________

         (наименование государственного или муниципального

            учреждения здравоохранения, расположенного

               на территории города Нижний Тагил)

N п. п.	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	N лицевого счета	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Информация о наступлении пенсионного возраста
1	2	3	4	5	6	7	8
1	*
2
...

Руководитель

__________________________ ___________________ _____________________

     (должность)               (подпись)          (расшифровка)

"__" ______________ 20__ года.

Отметка о приеме списка:

__________________________ ___________________ _____________________

     (должность)               (подпись)          (расшифровка)

"__" ______________ 20__ года.

специалист управления социальных программ и семейной политики

Администрации города Нижний Тагил

__________________________ ___________________ _____________________

     (должность)               (подпись)          (расшифровка)

Дата "______" ____________20___года.

     *Заполняется в формате Excel, прописными буквами