Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на право вырубки зеленых насаждений

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Выдача разрешений на право
вырубки зеленых насаждений"

     ФОРМА

                         Главе администрации муниципального образования -

                                          Берестянское сельское поселение

                       Сасовского муниципального района Рязанской области

                            _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                           ______________________________________________

                             (наименование юридического лица, ОГРН, ИНН;

                           ______________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            физического лица,

                           ______________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность;

                           ______________________________________________

                                фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, ИНН;

                           ______________________________________________

                                  адрес места нахождения (жительства)

                           телефон: _____________________________________

                           адрес электронный почты: _____________________

                           ______________________________________________

                                  Заявление

           о выдаче разрешения на право вырубки зеленых насаждений

     Прошу выдать разрешение на право вырубки зеленых насаждений ________

_________________________________________________________________________

                    (сведения о зеленых насаждениях)

на земельном участке ____________________________________________________

                   (площадь, кадастровый номер, адрес земельного участка)

в связи с ______________________________________________________________.

               (обоснование причин(ы) вырубки зеленых насаждений,

________________________________________________________________________.

  реквизиты документов, подтверждающих право вырубки зеленых насаждений)

     Полноту  и  достоверность  представленных   в   заявлении   сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Результат предоставления муниципальной услуги "Выдача  разрешений на

право вырубки зеленых насаждений" прошу направить (выдать):______________

_________________________________________________________________________

      (в форме электронного документа в личный кабинет федеральной

          государственной информационной системы "Единый портал

            государственных и муниципальных услуг (функций)",

_________________________________________________________________________

    на бумажном носителе в администрации муниципального образования -

         Берестянское сельское поселение Сасовского муниципального

                        района Рязанской области,

________________________________________________________________________.

          на бумажном носителе в Сасовском территориальном отделе

         Государственного бюджетного учреждения Рязанской области

         "Многофункциональный центр предоставления государственных

                   и муниципальных услуг Рязанской области")

________________________ _____________________________

        (дата)                     (подпись)