Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
для членов семей военнослужащих,
проживающих на территории
Лузского муниципального округа
Кировской области, на 2023 год
в виде обеспечения
твердым топливом (дров колотых)

                                                                    ФОРМА

В Управление по работе с территориями Лузского муниципального округа от __________________________________ ____________________________________ ____________________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии ______ N _______________, выдан ______________________________ ____________________________________ ____________________________________ (каким органом, дата выдачи), СНИЛС _____________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: ____________________________________ ____________________________________ тел. ________________________________ адрес электронной почты: ____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я  являюсь  _______________  (указать  степень  родства)  гражданина

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающего участие в специальной военной операции на территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей  и  заключившего  не  ранее  24.02.2022

контракт о прохождении военной  службы  в  Вооруженных  Силах  Российской

Федерации или контракт о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящегося на военной службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и принимающих участие в специальной  военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

(нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в виде  обеспечения

и доставки твердого топлива  (дров  колотых)  в  объеме  10   ку б.м. для

печного отопления  жилого  помещения  (домовладения),   расположенного по

адресу: ________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по   адресу   _____________________________________,   и      несу полную

ответственность за предоставление недостоверных сведений о  себе,  членах

моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных  путем  подачи  заявления  в  администрацию  Лузского

муниципального округа.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1.

2.

3.

"___" _______________ 20__ г.

___________________ (подпись)

/___________________________/ (расшифровка)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.