Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Губкинского
от 21 марта 2023 г. N 573

                                         Администрации города Губкинского

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         от

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                              ЗАЯВКА

               о согласовании создания места (площадки)

               накопления твёрдых коммунальных отходов

                   на территории города Губкинского

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твёрдых

коммунальных отходов на территории города Губкинского:

     1.  Данные  о  предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

ТКО:

     1.1. Адрес: ________________________________________________________

     1.2. Географические координаты: ____________________________________

     1.3. Расстояние до жилых домов: ____________________________________

     1.4. Расстояние до детских игровых комплексов (площадок):___________

____________

     1.5.  Расстояние  до  мест массового пребывания людей (места отдыха,

занятия спортом и пр.): _________________________________________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. покрытие (основание): _________________________________________

     2.2. вид ограждения: _______________________________________________

     2.3. площадь: ______________________________________________________

     2.4.  количество  планируемых к размещению контейнеров и бункеров (с

указанием  их  объема  и  наличия  крышки): ___ контейнер объемом _____ с

крышкой

     2.5. Площадь основания контейнера: ________________________________

     2.6.    Расстояние    от    основания    контейнера  до  ограждения:

_______________

     2.7.  Наличие  подъездных  путей,  твердого  (асфальтовое, бетонное)

покрытия    с  уклоном  для  отведения  талых  и  дождевых  сточных  вод,

ограждения с трех сторон:________________________________________________

     3.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

     3.1. для ЮЛ:

полное наименование: ____________________________________________________

ОГРН:____________________________________________________________________

фактический адрес:_______________________________________________________

3.2. для ИП:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

ОГРНИП: _________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     3.3. Для ФЛ:

Ф.И.О.:__________________________________________________________________

Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,  удостоверяющего

личность:________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

Контактные данные:_______________________________________________________

     4.  Данные  о  предполагаемых  источниках  образования  ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

     4.1.  Категория  объекта (ов) капитального строительства, территории

(части территории) поселения:____________________________________________

     4.2.    сведения  об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории    (части    территории)    поселения,   при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  ТКО,  планируемые к складированию в соответствующем месте (на

площадке) накопления ТКО:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявке прилагается:

     Схема  размещения  места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба

1:2000.

Заявитель:

"___" ___________ 20__ года   ______________________/ __________________/

                                       Ф.И.О.              подпись

                                             М.П. (при наличии)