Приложение N 5. Разрешение

Приложение N 5
к Административному регламенту

              Форма разрешения на осуществление земляных работ

     АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ - УХОЛОВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ

                         РАЙОН РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 РАЗРЕШЕНИЕ

                            N _____ Дата __________

_________________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): _____________________________________

Адрес производства земляных работ: ______________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в ИЛИ КВ. м):

Период производства земляных работ: с __________________ по _____________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

Сведения о  должностных  лицах,  ответственных за  производство  земляных

работ: __________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей  работы по восстановлению

благоустройства: ________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки __________________________________________________________

{Ф.И.О. сотрудника}

должность уполномоченного