Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 января 2023 г. N 170-п "О Порядке организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, проживающих на территории Свердловской области"
- Приложение N 4. Единый бланк консультации областного специалиста (для лекарственной терапии по программе ВЗН)
Приложение N 4. Единый бланк консультации областного специалиста (для лекарственной терапии по программе ВЗН)
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30.01.2023 N 170-п
форма
Наименование медицинской организации
штамп
Единый бланк консультации областного специалиста
(для лекарственной терапии по программе ВЗН)
ФИО консультанта: _______________________________
ФИО пациента: ___________________________________
Дата рождения: __________________________________
Адрес пациента: _________________________________
Снилс: N страхового полиса _____________ и наименование СМО _____________
_________________________________________________________________________
Диагноз и МКБ-10: _______________________________________________________
Основной: _______________________________________________________________
Сопутствующий: __________________________________________________________
Обоснование назначения рекомендуемой схемы лечения:
_________________________________________________________________________
|
N п/п |
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата, форма лекарственного препарата, дозировка |
Ед. изм. |
Схема лечения дозы, кратность приема в день |
Потребность на месяц (уп.) |
Потребность на квартал (уп) |
|
1 |
*каждая дозировка заносится в отдельную строку |
уп. |
|
|
|
|
2 |
|
фл. |
|
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
|
О включении в Федеральный регистр:
(заполняется только при установлении впервые диагноза или смене диагноза
по МКБ-10)
1) Направление о включении направлено в Министерство
здравоохранения Свердловской области) Дата, N
направления
2) Пациент направлен по месту жительства для оформления направления на
включении в Федеральный регистр (направление на включение должно быть
оформлено при обращении пациента в медицинскую организацию)
Дата следующего консультативного осмотра: _______________________________
Дата настоящей консультации: ____________________________________________
Подпись консультанта: ___________________________________________________