Приложение 2. Справка-отчет

Приложение 2
к Методическим рекомендациям
по участию представителей
министерства труда и социального
развития Краснодарского края,
государственных казенных
учреждений Краснодарского
края - центров занятости
населения в муниципальных
образованиях Краснодарского
края в расследовании несчастных
случаев на производстве

Справка-отчет

     Мною, ___________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, структурное подразделение ГКУ КК ЦЗН)

в соответствии с доверенностью министерства от_________N______________

было принято участие в работе комиссии по расследованию несчастного

случая на производстве (группового, тяжелого несчастного случая,

несчастного случая со смертельным исходом)

Код

3.01___

____________________________________________________________________

указать код согласно категории несчастного случая

произошедшего "____" __________20___года, с ___________________________

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. пострадавшего, возраст, профессия (должность)

в______________________________________________________________________

(наименование и адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя, ОКВЭД)

     В результате расследования несчастного случая, комиссией установлено:

     1. Вид (тип) несчастного случая (указать код согласно классификатору

видов (типов) несчастных случаев на производстве) _______________________.

     2. Основные и сопутствующие причины несчастного случая (указать код

причин(ы) согласно классификатору причин несчастных случаев на

производстве) ___________________________________________________________.

     3. Квалификация несчастного случая (указать связан или не связан с

производством) ___________________________________________________________.

     4. Учет несчастного случая подлежит в (указать организацию и юридический

адрес ____________________________________________________________________.

     5. В комиссии по расследованию несчастного случая участвовал (а) в период

с "____" ____________20____г. по "____" _____________20___г.

     6. Мною было составлено особое мнение (прилагается) (указать да/нет)

__________________________________________________________________________.

     7. По материалам расследования несчастного случая на производстве

составлены акт (ы) по форме Н-1 от "___" _____________20___г. N______,

акт о расследовании группового н/с (тяж. н/с, н/с со смерт. исходом)

от " ___" ________20___г. N _______, заключение государственного инспектора

труда.

Представитель ГКУ КК ЦЗН

в комиссии по расследованию ________________     _________________________

                                Подпись                  И.О. Фамилия

                                 дата

Руководитель ГКУ КК ЦЗН ____________________     _________________________

                             Подпись                     И.О. Фамилия

                              дата

Начальник отдела управления охраной труда в управлении труда

А.М. Мацокин