Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту

Утверждена
Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В __________________________________________

____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

от __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

____________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интерес)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________

___________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________

___________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________________

___________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________________ по ________________________ часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________ ____ г. N ___________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

^* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

_____________________________________ на ___________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на __________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на __________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" __________ 200__ г. (дата)

_________________ (подпись заявителя)

_________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 200__ г. (дата)

_________________ (подпись заявителя)

_________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 200__ г. (дата)

_________________ (подпись заявителя)

_________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 200__ г. (дата)

_________________ (подпись заявителя)

_________________ (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" __________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления N ____________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 200__ г.

Расписку получил "___" __________ 200__ г.

__________________________

(подпись заявителя)

__________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_______________________ (подпись)