Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления
о предоставлении услуги

кому: _______________________________________

____________________________________________

(наименование уполномоченного органа,

осуществляющего выдачу разрешения

на размещение объекта)

от кого: _____________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического проживания

уполномоченного лица) (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности ⁵

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от _____________ N ____), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка ⁶, земель государственной неразграниченной собственности) с целью: ____________________________________________________

(цель использования земельного участка)

на землях __________________________________________________________

(муниципальной собственности, собственности субъекта Российской Федерации, государственной неразграниченной собственности)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ___________________

на срок ____________________________________________________________

(Указать количество месяцев)

Сведения о вырубке деревьев ⁹

Приложение: ________________________________________________________

(документы, которые представил заявитель)

_________________ (наименование должности)

_________________ (подпись)

_________________ (фамилия и инициалы уполномоченного лица организации, направляющей заявление)

Дата