Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления
о предоставлении услуги

кому: _______________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от кого: _____________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты, адрес регистрации,

адрес фактического проживания уполномоченного лица)

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка:_________________________

Цель использования земельного участка:_______________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ^{5 6}.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ⁷.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ⁸.

Приложение: ________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

_________________________ (подпись)	_______________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата ________________________

⁵_{Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований}

⁶_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд}

⁷_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом}

⁸_{Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка}