Приложение N 4. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Приложение N 4
к Типовому административному регламенту

ФОРМА

Заявление (запрос)
о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества" ⁴

Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно определить (в зависимости от вида объекта, в отношении которого запрашивается информация):

вид объекта: ________________________________________________________

наименование объекта: _______________________________________________

реестровый номер объекта: ___________________________________________

адрес (местоположение) объекта: ______________________________________

кадастровый (условный) номер объекта: ________________________________

вид разрешенного использования: _____________________________________

наименование эмитента: ______________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

наименование юридического лица (в отношении которого запрашивается информация)

_____________________________________________________________________

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал

_____________________________________________________________________

марка, модель ________________________________________________________

государственный регистрационный номер _________________________________

идентификационный номер судна_________________________________________

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной форме):

____________________________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ___________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _____________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ________________________

номер телефона: _____________________________________________________

адрес электронной почты:_____________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем ⁵:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________

ОГРНИП ____________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: __________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ____________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ________________________

номер телефона: ____________________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом ⁶:

полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы:

_____________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_____________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________

номер телефона: _____________________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________________________

почтовый адрес: _____________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся представителем (уполномоченным лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): __________________

дата рождения: ______________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: __________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ____________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ________________________

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _____

номер телефона: _____________________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________________________

должность уполномоченного лица юридического лица ____________________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем физического лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): __________________

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: __________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ____________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ________________________

номер телефона: ____________________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________________________

Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты: да, нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи заявления через личный кабинет на Едином портале): да, нет; посредством почтового отправления: да, нет.

⁴_{Ручное заполнение сведений в интерактивной форме услуги допускается только в случае невозможности получения указанных сведений из цифрового профиля посредством СМЭВ или витрин данных.}

⁶_{В случае направления запроса посредством ЕПГУ формирование запроса осуществляется посредством заполнения интерактивной формы на ЕПГУ, сведения об идентификаторах юридического лица или индивидуального предпринимателя могут быть автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА.}