Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной
и муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство, внесение
изменений в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения
на строительство"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на строительство

"__" __________ 20___ г.

Администрация Нижневартовского района

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о выданном разрешении на строительство
N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение:_______________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:___________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)