Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 16.03.2023 г. N 110

Приложение 9
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной помощи
лицу, проживающему вместе с инвалидом
I или II группы вследствие психического
заболевания, на уход за ним"

ГАУ "Цифровой Севастополь -         ______________________ г. Севастополя

МФЦ в г. Севастополе"               _____________________________________

________________________________

адрес: г. Севастополь, ул.

e-mail: ________________________

                             Акт приема-передачи

       заявлений и документов на предоставление государственной услуги

                        Рег. N_____ от ___________ г.

Наименование              Департамент труда и социальной защиты населения

уполномоченного органа,   города Севастополя

оказывающего услуги:

Название государственной услуги: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (подлежит обязательному заполнению)

N п/п	Рег. N заявления	Дата приема Заявления в ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в г. Севастополе"	ФИО заявителя	Адрес регистрации заявителя	Примечание
1

Акт составил:

Подпись _____________________/_____________________

Дата __________________________ г.

Документы передал по акту в количестве дело:

Подпись _____________________/_____________________

Дата __________________________ г.

Документы принял по акту в количестве _____ дело:

Подпись _____________________/_____________________

Дата __________________________ г.