Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                            ЗАЯВКА

               на участие в конкурсе по отбору

          социально ориентированных некоммерческих

           организаций на предоставление субсидий

1. Регистрационный номер заявки (заполняется при сдаче документов)
2. Дата и время получения заявки (заполняется при сдаче документов)	"__"_________ 20__ г. __ час. __ мин.
3. Приоритетное направление конкурса (формулировка заполняется в соответствии с текстом, закрепленным в Порядке)
4. Название проекта, на реализацию которого запрашивается субсидия
5. Наименование организации-заявителя

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

     С    условиями  конкурса,  а  также  целями,  условиями  и  порядком

предоставления    и   использования  субсидии  социально  ориентированной

некоммерческой  организацией  на реализацию общественно полезного проекта

(программы),    связанного    с  осуществлением  уставной  деятельностью,

ознакомлен.

     Прошу принять заявку на участие в конкурсе.

     Опись  документов,  представленных  в  составе  заявки  на участие в

конкурсе    (заполняются    название,    количество   листов,  количество

экземпляров. Например: Копия устава организации на 15 л. в 1 экз.).

Руководитель организации-заявителя _______________________ (И.О. Фамилия)

                                         (подпись)

М.П.

"__"_________ 20__ г.

     1.    Информация    о    социально   ориентированной  некоммерческой

организации,  участвующей  в конкурсе по отбору социально ориентированных

некоммерческих  организаций  для  предоставления  субсидий  на реализацию

общественно  полезного  проекта  (программы), связанного с осуществлением

уставной деятельности (далее - конкурс):

1. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации - заявителя	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
2. Сокращенное наименование (при наличии)	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
3. Организационно-правовая форма	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
4. Реквизиты:	ИНН
	КПП
	ОГРН
	Дата создания	(число, месяц, год)
	Дата государственной регистрации	(число, месяц, год)
5. Контактная информация:
Юридический адрес	(с почтовым индексом)
Фактический адрес	(с почтовым индексом)
Почтовый адрес	(с почтовым индексом)
Телефон	(с кодом населенного пункта)
Факс	(с кодом населенного пункта)
Электронная почта
Адрес сайта (ссылка на профиль в социальных сетях) в сети "Интернет"
6. Банковские реквизиты:
Наименование учреждения банка
ИНН банка
КПП банка
Корреспондентский счет
БИК
Расчетный счет
7. Руководитель организации-заявителя
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя	(в полном соответствии с уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
Стационарный телефон	(с кодом населенного пункта)
Адрес электронной почты
8. Главный бухгалтер организации-заявителя
Фамилия, имя, отчество
Контактный телефон организации	(с кодом населенного пункта)
Адрес электронной почты
9. Учредители заявителя
Физические лица	(указать количество)
Юридические лица	(перечислить)
10. Вышестоящая организация	(если имеется)
11. Наличие (отсутствие) у организации неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, по состоянию на дату подачи заявки на участие в конкурсе в период приема заявок на участие в конкурсе	неисполненная обязанность заявителя по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (отметить соответствующее)
	имеется		отсутствует
12. Наличие (отсутствие) у организации просроченной задолженности по возврату в бюджет Грязовецкого муниципального округа субсидий, бюджетных инвестиций и иной просроченной (неурегулированной) задолженности на дату подачи заявки на участие в конкурсе в период приема заявок на участие в конкурсе	просроченная задолженность заявителя по возврату в бюджет Грязовецкого муниципального округа субсидий, бюджетных инвестиций и иной просроченной (неурегулированной) задолженности (отметить соответствующее)
	имеется		отсутствует
13. Нахождение (не нахождение) организации в процессе реорганизации, ликвидации, о введении процедуры банкротства, о приостановлении деятельности организации-заявителя в порядке, предусмотренном законодательством РФ, по состоянию на дату подачи заявки на участие в конкурсе в период приема заявок на участие в конкурсе	имеются ли сведения о нахождении организации-заявителя в процессе л реорганизации, ликвидации, о введении процедуры банкротства, о приостановлении деятельности организации-заявителя в порядке, предусмотренном законодательством РФ (отметить соответствующее)
	да		нет
14. Наличие (отсутствие) у организации-заявителя статуса иностранного юридического лица, а также российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 25 процентов, по состоянию на дату подачи заявки на участие в конкурсе в период приема заявок на участие в конкурсе.	статус иностранного юридического лица, а также российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 25 процентов
	имеется		отсутствует
15. Получение (неполучение) средств из бюджета округа на цели, установленные Порядком, по состоянию на дату подачи заявки на участие в конкурсе в период приема заявок на участие в конкурсе (при этом реализация разных проектов рассматривается как различные цели предоставления субсидии)	Получает средства из бюджета округа на цели, установленные Порядком
	да		нет
16. Предоставление (непредоставление) организацией на дату подачи заявки на участие в конкурсе в период приема заявок на участие в конкурсе, отчетности, предусмотренной договором о предоставлении субсидии из бюджета округа, использование которой завершено (если сроки предоставления такой отчетности наступили до дня подачи заявки на участие в конкурсе);	Отчетность, предусмотренная договором о предоставлении субсидии из бюджета округа, использование которой завершено (если сроки предоставления такой отчетности наступили до дня подачи заявки на участие в конкурсе)
	Предоставлена		Не предоставлена
17. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы	(указать с количественными показателями и основанием пользования (собственность, аренда, безвозмездное пользование и т.д.)
помещение
оборудование
периодическое издание
другое	(указать, что именно)
18. Основные виды деятельности организации-заявителя	(указать вид(-ы) и соответствующий (ие) ему (им) пункт(-ы) устава)
19. География деятельности организации-заявителя	(городские округа и муниципальные районы, на территории которых осуществляется регулярная деятельность. Указать наименование муниципальных районов и городских округов)
20. Количество членов организации-заявителя	(по состоянию на последний отчетный период)
Физические лица	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
Юридические лица	(перечислить)
21. Количество сотрудников организации-заявителя	(по состоянию на последний отчетный период)
на постоянной основе	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
временные	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
22. Количество добровольцев организации-заявителя	(по состоянию на последний отчетный период)
постоянные (работают в среднем один раз в неделю)	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
временные	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
23. Доходы организации-заявителя за предыдущий год	(по состоянию на последний отчетный период)
24. Источники доходов организации-заявителя	(укажите, из каких источников организация-заявитель получает ресурсы)
25. Количество граждан РФ и юридических лиц, осуществляющих добровольные пожертвования на деятельность организации-заявителя
Физические лица	(указать количество за последние два года, за каждый год отдельно)
Юридические лица	(указать количество за последние два года, за каждый год отдельно)

Руководитель организации-заявителя _______________________ (И.О. Фамилия)

                                          (подпись)

М.П.

"__"_________ 20__ г.

     2.    Информация    об  общественно  полезном  проекте  (программе),

представленном на участие в конкурсе:

Название общественно полезного проекта (программы)
Обоснование социальной значимости проекта (проблема, на решение которой направлены мероприятия общественно полезного проекта (программы), ее актуальность)	(указать одну главную проблему, кратко обосновать актуальность)
Целевые группы проекта
Цель общественно полезного проекта (программы)	(указать главную цель, кратко изложить основную идею проекта: что предполагается сделать за счет запрашиваемой суммы)
Задачи проекта
Описание ожидаемых результатов предоставления субсидии и значений характеристик (показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии	(перечислить конкретные ожидаемые результаты с указанием количественных характеристик)
Срок реализации общественно полезного проекта (программы), для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия, с указанием даты начала и конца периода его реализации
Общая сумма расходов на реализацию общественно полезного проекта (программы)
Запрашиваемый сумма субсидии на реализацию общественно полезного проекта (программы)
Партнеры социально ориентированной некоммерческой организации, принимающие участие или оказывающие поддержку в реализации общественно полезного проекта (программы)(1)
Наличие у социально ориентированной некоммерческой организации опыта реализации общественно полезных проектов (программ) на территории округа(2)
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта, у которого в оперативном порядке может быть запрошена информация о ходе реализации проекта
Мобильный телефон руководителя проекта
Адрес электронной почты руководителя проекта, на который будет производиться рассылка информации, связанной с проведением конкурса и реализацией проекта

------------------------------

     (1)  В  случае  наличия  у  социально ориентированной некоммерческой

организации    партнеров,    готовых    оказать  поддержку  в  реализации

заявленного    общественно   полезного  проекта  (программы),  необходимо

подтвердить  данный  факт  актуальными  документами в формате PDF (письма

поддержки, соглашения о сотрудничестве, иные документы).

     (2)  В  случае  наличия  у  социально ориентированной некоммерческой

организации  опыта реализации общественно полезных проектов (программ) на

территории  округа  необходимо  указать  информацию  о  реализованных  на

территории области общественно полезных проектах (программах).

------------------------------

     2.1.    Значения   показателей,  которые  социально  ориентированная

некоммерческая    организация  обязуется  достичь  по  итогам  реализации

общественно полезного проекта (программы):

География проекта (количество и наименования территорий, где планируется реализация общественно полезного проекта (программы)
сельских и городских поселений округа, на территории которых планируется реализация общественно полезного проекта (программы)
Количество участников общественно полезного проекта (программы)
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации общественно полезного проекта (программы)
И т.д.

     3. Краткое описание общественно полезного проекта (программы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Смета на реализацию общественно полезного проекта (программы):

N п/п	Направления расходования средств	Финансирование (руб.)
		за счет средств субсидии	за счет привлеченных источников
Итого:

     5. Календарный план общественно полезного проекта (программы):

N п/п	Решаемая задача	Мероприятие, его содержание, место проведения	Дата начала	Дата завершения	Ожидаемые результаты

Сообщаю, что ____________________________________________________________

                   (полное наименование социально ориентированной

_________________________________________________________________________

                  некоммерческой организации)

деятельность, приносящую доход, _________________________________________

                                      (осуществляет/не осуществляет,

                                             вписать нужное)

____________________________________ ____________ _______________________

(наименование должности руководителя    (подпись)   (фамилия, инициалы)

     некоммерческой организации)

"____"____________ 20___ г. М.П.