Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячной
денежной выплаты
спасателей аварийно-спасательных
служб, аварийно-спасательных
формирований Грязовецкого
муниципального округа

                                                                    ФОРМА

                                  Начальнику ____________________________

                                               (наименование организации)

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. начальника)

                                  от ___________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                          (должность заявителя)

                                  _______________________________________

                                        (место работы заявителя)

                                  Домашний адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Телефон контактный: ___________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии  с  Положением  об  аварийно-спасательных  службах,

аварийно-спасательных  формированиях  Грязовецкого муниципального округа,

утвержденного  решением  Земского  Собрания  Грязовецкого  муниципального

округа  от  15.12.2022 N 147, прошу предоставить мне ежемесячную денежную

выплату.

     Выплату прошу производить через кредитную организацию:

_________________________________________________________________________

Счет N _________________________________________________________________.

     Согласен  (не  согласен) (ненужное зачеркнуть) на автоматизированную

обработку  вышеперечисленных  персональных  данных при предоставлении мне

мер  социальной  поддержки в форме ежемесячной денежной выплаты в течение

срока  ее  предоставления. Настоящее согласие действует до момента отзыва

его в письменной форме.

     Получателем  какого-либо  вида  пенсии,  предусмотренной федеральным

законодательством, не являюсь.

     При    выезде  за  пределы  Грязовецкого  муниципального  округа  на

постоянное  место  жительства/при назначении мне какого-либо вида пенсии,

предусмотренной  федеральным законодательством, обязуюсь сообщить об этом

в течение 5 (пяти) рабочих дней.

     Мне  известно,  что  излишне  выплаченные суммы ежемесячной денежной

выплаты  должны  быть  мною  возмещены  в  добровольном порядке или будут

взысканы в судебном порядке (с возможным взысканием судебных издержек).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"__________ 20__ года   ____________________

                                 (подпись)