Приложение N 5. Заявление о предоставлении в пользование землеустроительной документации государственного фонда данных, полученных в результате проведения землеустройства (рекомендуемый образец)

Приложение N 5
к порядку создания и ведения
государственного фонда данных,
полученных в результате проведения
землеустройства, а также порядку их
использования, утвержденным
приказом Росреестра
от 14 февраля 2023 г. N П/0036

Рекомендуемый образец

Заявление
о предоставлении в пользование землеустроительной документации государственного фонда данных, полученных в результате проведения землеустройства

				Лист N_____	Всего листов_____
1. Заявление о предоставлении в пользование землеустроительной документации государственного фонда данных, полученных в результате проведения землеустройства ______________________ (полное наименование публично-правовой компании или ее филиала, осуществляющих предоставление в пользование материалов и данных государственного фонда данных, полученных в результате проведения землеустройства)			2.	(реквизит 2 заполняется специалистом, осуществляющим прием и регистрацию заявления) 2.1. регистрационный N______ 2.2. количество прилагаемых документов ____/листов в них____ 2.3. подпись_______ 2.4. дата "___"______ __г.
1.1.	Прошу предоставить в пользование землеустроительную документацию государственного фонда данных, полученных в результате проведения землеустройства (указываются вид (наименование) и инвентарный номер (при наличии) запрашиваемого документа):
		об объекте землеустройства:____________________

			Лист N____	Всего листов________
			генеральная схема землеустройства территории Российской Федерации_________________
			схема землеустройства территорий субъектов Российской Федерации________________
			схема землеустройства муниципальных образований______
			схема использования и охраны земель__________
			карта (план) объекта землеустройства_________
			проект внутрихозяйственного землеустройства______
			проект улучшения сельскохозяйственных угодий_______
			проект освоения новых земель____________
			проект рекультивации нарушенных земель________
			проект защиты земель от эрозии__________
			проект защиты земель от селей___________
			проект защиты земель от подтопления________
			проект защиты земель от заболачивания_______
			проект защиты земель от вторичного засоления______
			проект защиты земель от иссушения_______
			проект защиты земель от уплотнения________

			Лист N___	Всего листов___________
			проект защиты земель от загрязнения отходами производства и потребления, радиоактивными и химическими веществами, заражения и других негативных воздействий________
			материалы почвенных обследований_______
			материалы геоботанических и других обследований и изысканий_______
			материалы оценки качества земель__________
			материалы инвентаризации земель______
			тематические карты или атласы состояния и использования земель________
			землеустроительное дело________
			проект территориального землеустройства_______
			другие виды землеустроительной документации, установленные федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации__________________
1.2.	Один из способов предоставления землеустроительной документации государственного фонда данных, полученных в результате проведения землеустройства:
		для ознакомления непосредственно в месте оказания государственной услуги
		на бумажном носителе посредством почтовой связи (в количестве __________экз).
		в электронном виде

	Лист N_____	Всего листов_____
3.	Сведения о заявителе (физическом лице):
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_________
	Вид документа, удостоверяющего личность________
	Серия и номер документа, удостоверяющего личность_______
	Кем выдан документ, удостоверяющий личность________
	Дата выдачи документа "____"___________ ___ г.
	Телефон _____________, почтовый адрес______________, адрес электронной почты (при наличии)______________ СНИЛС_____________________
4.	Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной власти, органе местного самоуправления):
	Полное наименование___________________ ____________________ОГРН____________________________ КПП_____________________________________ Дата государственной регистрации "___"_________ __ г. ИНН____________________________________ Страна регистрации (инкорпорации), код иностранной организации (указывается в отношении иностранного юридического лица) (КИО) ________________ Дата и номер регистрации "___"____________ г.______________________________ Телефон ______________, почтовый адрес_______________, адрес электронной почты (при наличии)
5.	Сведения о представителе заявителя:
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_____________

	Лист N____	Всего листов_________
	Вид документа, удостоверяющего личность_____________
	Серия и номер документа, удостоверяющего личность__________________
	Кем выдан документ, удостоверяющий личность_________________
	Дата выдачи документа "___"___________ ____ г.
	Телефон ________________, почтовый адрес_______________, адрес электронной почты (при наличии)________________________ СНИЛС_______________________
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя:______________________
6.	Документы, прилагаемые к заявлению:
7.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, предоставляющим государственную услугу, в целях предоставления государственной услуги

	Лист N_____		Всего листов_______
8.	Подпись и иная информация: Настоящим подтверждаю, что сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны; документы (копии документов), прилагаемые к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
	_____________ (подпись)	м.п.	______________________ (инициалы, фамилия)
9.	Отметка принявшего заявление специалиста/заполняется автоматически при представлении заявления
	____________ (должность)	_______________ (подпись)	________________________ (инициалы, фамилия)