Приложение. Заявление о согласовании нанесения изображения, рисунка на внешние поверхности зданий, строений, сооружений

Приложение
к Порядку реализации
отдельных положений Правил
благоустройства территории
муниципального образования
"Город Томск" при нанесении
надписей, изображений путем
покраски, наклейки, росписи
в технике "граффити" и иными
способами, рисунков на внешние
поверхности зданий, строений,
сооружений на территории
муниципального образования
"Город Томск"

В комиссию по вопросам нанесения
надписей, изображений на внешние
поверхности зданий, строений,
сооружений в муниципальном
образовании "Город Томск"

От _______________________
(Ф.И.О (отчество - при наличии).
физического лица)
документ,удостоверяющий личность

______________________________
(вид документа)

реквизиты документа ___________________
(серия, номер)

выдан ____________________________
(дата и место выдачи)

контактный телефон: __________________
(при наличии)

адрес регистрации по месту жительства:
_______________________________
адрес фактического проживания:

_______________________________

эл. почта: __________________________
(при наличии)

действующий на основании ____________
(вид документа)

реквизиты документа __________________
(дата, номер)

Заявление
о согласовании нанесения изображения, рисунка на внешние поверхности зданий, строений, сооружений

1. Прошу согласовать нанесение изображения, рисунка на внешние поверхности зданий, строений, сооружений в соответствии с дизайн-проектом по адресу:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

на срок _______________________________________________________________________.

2. Настоящим в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на осуществление департаментом архитектуры и градостроительства администрации Города Томска, администрацией Города Томска, ее органами и должностными лицами следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), прилагаемыми к настоящему заявлению: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях рассмотрения дизайн-проекта нанесения надписей, изображений путем покраски, наклейки, росписи в технике "граффити" и иными способами, рисунков на внешние поверхности фасадов зданий, строений, сооружений на территории муниципального образования "Город Томск" и согласования нанесения изображений, рисунков комиссией по вопросам нанесения надписей, изображений на внешние поверхности зданий, строений, сооружений в муниципальном образовании "Город Томск", прилагаемых к настоящему заявлению.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись:	_________	_________________________	_______
		(расшифровка подписи)	(Дата)

Наличие оригиналов, с которых сделаны копии прилагаемых к настоящему заявлению документов, подтверждаю.

Приложения:

1. Дизайн-проект нанесения надписей, изображений путем покраски, наклейки, росписи в технике "граффити" и иными способами, рисунков на внешние поверхности фасадов зданий, строений, сооружений на территории муниципального образования "Город Томск", предусматривающий нанесение изображения, рисунка по адресу:

________________________________________________________________________ - на ______ л.

2. Копия документа, подтверждающего полномочие представителя (при обращении представителя) - на _____л.

Подпись:	___________	_________________________	______
		(расшифровка подписи)	(Дата)