Приложение N 3. Заявление о постановке на учет для предоставления путевки

Приложение N 3
к Порядку учета детей (за
исключением детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации) для обеспечения
путевками в оздоровительные
учреждения в учебное время
в Новолялинском городском округе

                       Форма заявления

                              В Управление образованием

                              Новолялинского городского округа

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                      представителя) ребенка)

                              проживающей (его) по адресу:

                              Свердловская область, г. __________________

                              ул. _______________________________________

                              д.___________ кв.__________________________

                              зарегистрированного г. ____________________

                              ул.________________________ д.______кв.____

                              имеющего документ, удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                                            (вид документа,

                              ___________________________________________

                               серия, номер, кем и когда выдан документ)

                              ___________________________________________

                              контактная информация:

                              телефон ___________________________________

                              e-mail (печатными буквами)

                              ___________________________________________

                              место работы ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребёнка; полная дата рождения)

     в:

/-\

\-/ загородный стационарный оздоровительный лагерь;

/-\

\-/ санаторий;

/-\

\-/ санаторно-оздоровительный лагерь.

Я,_______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху и оздоровлению

ребенка в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной защиты населения.

     Дата __________ 20___       Подпись ___________/___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	N, дата выдачи (для справок, решений)

Дата ___________ 20____г          Подпись __________/___________