Приложение 3. Заявление о предоставлении гранта в форме субсидии

Приложение 3
к Порядку предоставления юридическим лицам
(за исключением муниципальных учреждений),
индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам грантов в форме субсидий
из бюджета Новоалександровского городского округа
Ставропольского края

Заявление
о предоставлении гранта в форме субсидии

Прошу предоставить ___________________________________________________

(полное наименование заявителя)

Грант в форме субсидии на финансирование части целевых расходов

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(полное наименование гранта)

1. Информация о заявителе:___________________________________________

(юридический адрес)

Телефон, факс, e-mail ________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Банковские реквизиты: _______________________________________________

2. Применяемая заявителем система налогообложения (отметить любым знаком):

общая "___"

упрощенная (УСН) "___"

патентная (ПСН) "___"

единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД) "___"

единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН) "___".

3. Получал государственную или муниципальную поддержку:

_____________________________________________________________________

(да/нет, указать номер и дату решения о предоставлении государственной

или муниципальной поддержки, наименование органа, оказавшего поддержку)

4. Приоритетная группа заявителей:

_____________________________________________________________________

(да/нет, указать приоритетную группу в случае наличия)

5. Размер гранта в форме субсидии прошу установить в соответствии с Порядком предоставления юридическим лицам (за исключением муниципальных учреждений), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам грантов в форме субсидий из бюджета Новоалександровского городского округа Ставропольского края.

6. Согласен на осуществление главным распорядителем бюджетных средств (администрация Новоалександровского городского округа) и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления гранта в форме субсидии.

7. Достоверность представленной информации гарантирую.

Приложение: пакет документов п. 3 Порядка о предоставлении грантов в форме субсидий.

Руководитель

________________			_______		________________		"___" ___________ 20__г.
(должность)			(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)

М.П.