Приложение. Заявление для получения услуги

Приложение
к Регламенту

                            Форма заявления

                                    Управление  муниципальным  имуществом

                                    г. Владимира

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (указывается для заявителя -

                                        физического лица: фамилия, имя,

                                    отчество (при наличии), наименование,

                                    серия и номер, дата выдачи документа,

                                       удостоверяющего личность, орган,

                                     выдавший документ, адрес регистрации

                                          по месту жительства, адрес

                                       фактического проживания, телефон,

                                         адрес электронной почты (при

                                                   наличии);

                                       для заявителя - юридического лица:

                                    _____________________________________

                                        полное наименование, сведения о

                                    государственной регистрации, почтовый

                                    адрес, контактная информация: телефон,

                                             электронная почта;

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя)

                              заявление

     Прошу предоставить выписку из  Реестра  муниципальной  собственности

города Владимира в отношении следующего объекта учета: __________________

_________________________________________________________________________

     (указываются характеристики объекта, позволяющие его однозначно

   определить (реестровый номер муниципального имущества, наименование,

                 адрес, кадастровый номер, площадь)).

     Выписку из Реестра прошу предоставить (нужное отметить):

/--\

|  | - почтовым отправлением;

\--/

/--\

|  | - в форме электронного документа в личном кабинете на Портале;

\--/

/--\

|  | - в форме электронного документа по адресу электронной почты:

\--/

     _____________________________ (указывается адрес электронной почты);

/--\

|  | - при личном обращении.

\--/

     О готовности результата Услуги прошу сообщить (нужное отметить):

/--\

|  | - почтовым отправлением;

\--/

/--\

|  | - по электронной почте:

\--/

     _____________________________ (указывается адрес электронной почты);

/--\

|  | - по телефону ________________________ (указывается номер телефона).

\--/

     Заявитель    дает    согласие    с  учетом  требований  действующего

законодательства  на  обработку  своих персональных данных: фамилия, имя,

отчество,  адрес,  номер  документа,  удостоверяющего  личность, дата его

выдачи,    орган,  его  выдавший,  управлением  муниципальным  имуществом

г. Владимира  (г. Владимир,  Октябрьский  проспект, д. 47) с целью выдачи

выписки из Реестра.

     Заявитель  согласен  с  тем, что обработка персональных данных будет

осуществляться    с    помощью    средств   вычислительной  техники,  что

предусматривает  хранение  персональных  данных на электронных носителях,

так и без использования средств вычислительной техники.

     Заявитель  согласен  с  осуществлением  с  его персональными данными

следующих  действий:  хранение,  уточнение,  обезличивание, блокирование,

уничтожение,    использование   и  передача  в  порядке,  предусмотренном

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     О    целях,    предполагаемых    источниках   и  способах  получения

персональных    данных,    а   также  о  характере  подлежащих  получению

персональных  данных и последствиях отказа дать письменное согласие на их

получение заявитель предупрежден.

     Данное  согласие  на  обработку персональных данных действует со дня

его  подписания  до  момента  достижения  цели  их  обработки или отзыва.

Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть отозвано путем

подачи письменного заявления.

     Заявитель  вправе  требовать уточнения своих персональных данных, их

блокирования  или уничтожения в случае, если персональные данные являются

неполными,  устаревшими,  недостоверными,  незаконно  полученными  или не

являются необходимыми для целей обработки.

     Приложения: ________________________________________________________

                   (указать список прилагаемых к заявлению документов)

     Заявитель  _____________________   _________________________________

     МП               (подпись)                (Ф.И.О., должность)

                                            "___" ______________ 20___ г.