Приложение N 1. Заявление на предоставление сертификата на полную (частичную) оплату стоимости услуги по отдыху и (или) оздоровлению

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента
социальной защиты населения
Владимирской области
от 28.12.2022 N 118

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   на предоставление сертификата на полную (частичную) оплату стоимости

                услуги по отдыху и (или) оздоровлению

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

     Я, ________________________________________________________________,

                                   Ф.И.О.

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

___________________________________ серия ____________ N ________________

________________________________________________________________________,

  (вид документа, удостоверяющего личность), выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить сертификаты на  полную  (частичную)  оплату  стоимости

           услуги по отдыху и (или) оздоровлению моей семье:

Несовершеннолетние дети:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей))

Сопровождающие их лица (родители, законные представители):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                               (ФИО родителей)

     Даю  согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

действующим законодательством.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ______________________________________________________________ л.

     2. ______________________________________________________________ л.

     3. ______________________________________________________________ л.

_________________________   _____________________________________________

 (дата подачи заявления)     (подпись родителя, законного представителя)

_________________________   _____________________________________________

(дата принятия заявления)    (подпись специалиста, принявшего заявление)