Приложение N 1. Заявка на иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики медицинская организация

Приложение N 1
к приказу Минздрава НСО
22.03.2023 N 630-НПА

Форма

ЗАЯВКА
на иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики
медицинская организация_____________________________________________ на _________ год

N	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата	Единица измерения	Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек)		Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек)		Потребность в ИЛП с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%)		Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного года	Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10)
			на текущий_ год	на следующий_ год	на текущий_ год	на следующий_ год	на текущий_ год	на следующий_ год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
В рамках национального календаря профилактических прививок
01.	Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:	ДОЗА
01.1.	Анатоксин дифтерийно-столбнячный	ДОЗА
01.2.	Анатоксин дифтерийно-столбнячный (с уменьшенным содержанием антигенов)	ДОЗА
01.3.	Анатоксин дифтерийный (с уменьшенным содержанием антигенов)	ДОЗА
01.4.	Анатоксин столбнячный	ДОЗА
01.5.	Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка	ДОЗА
02.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка	ДОЗА
03.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка	ДОЗА
04.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита B:	ДОЗА
04.1.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)	ДОЗА
04.2.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)	ДОЗА
04.3.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита B (для детского населения (для детей до года))	ДОЗА
05.	Вакцины для профилактики туберкулеза:	ДОЗА
05.1.	Вакцина для профилактики туберкулеза	ДОЗА
05.2.	Вакцина для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)	ДОЗА
06.	Вакцина для профилактики кори	ДОЗА
07.	Вакцина для профилактики паротита	ДОЗА
08.	Вакцина для профилактики кори и паротита	ДОЗА
09.	Вакцина для профилактики краснухи	ДОЗА
10.	Вакцины для профилактики полиомиелита:	ДОЗА
10.1.	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)	ДОЗА
10.2.	Вакцина для профилактики полиомиелита (инактивированная)	ДОЗА
11.	Вакцины для профилактики гриппа:	ДОЗА
11.1.	Вакцина для профилактики гриппа (инактивированная) 3-х валентная (для детского населения)	ДОЗА
11.2.	Вакцина для профилактики гриппа (инактивированная) 4-х валентная (для детского населения)	ДОЗА
11.3.	Вакцина для профилактики гриппа (инактивированная) 3-х валентная (для взрослого населения)	ДОЗА
11.4.	Вакцина для профилактики гриппа (инактивированная) 4-х валентная ( для взрослого населения)	ДОЗА
12.	Анатоксин столбнячный+гемофилус инфлуензэ типа б полисахарид	ДОЗА
13.	Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b конъюгированная	ДОЗА
14.	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций	ДОЗА
15.	Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита	ДОЗА
В рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям
16.	Вакцина для профилактики клещевого энцефалита:	ДОЗА
16.1	Вакцина для профилактики клещевого энцефалита для лиц старше 18 лет	ДОЗА
16.2	Вакцина для профилактики клещевого энцефалита для детей	ДОЗА
17.	Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита (для детского населения)	ДОЗА
18.	Вакцина для профилактики бешенства:	ДОЗА
18.1	Вакцина для профилактики бешенства для взрослого населения	ДОЗА
18.2	Вакцина для профилактики бешенства для детского населения	ДОЗА
19.	Иммуноглобулин антирабический:	ДОЗА
19.1	Иммуноглобулин антирабический для взрослого населения	ДОЗА
19.2	Иммуноглобулин антирабический для детского населения	ДОЗА
20.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита А:	ДОЗА
20.1	Вакцина для профилактики вирусного гепатита А - для взрослых	ДОЗА
20.2	Вакцина для профилактики вирусного гепатита А - для детей с 3х лет	ДОЗА
20.3	Вакцина для профилактики вирусного гепатита А - для детей с 1 года	ДОЗА
21.	Вакцина для профилактики туляремии	ДОЗА
21.1	Вакцина для профилактики туляремии для взрослого населения	ДОЗА
22.2	Вакцина для профилактики туляремии для детского населения	ДОЗА
23.	Аллергены бактерий (тулярин):	ДОЗА
23.1	Аллергены бактерий (тулярин) для взрослого населения	ДОЗА
23.2	Аллергены бактерий (тулярин) для детского населения	ДОЗА
24.	Вакцина бруцеллезная	ДОЗА
25.	Аллергены бактерий (Бруцеллин)	ДОЗА
26.	Вакцина для профилактики сибирской язвы	ДОЗА
27.	Вакцина для профилактики брюшного тифа	ДОЗА
28.	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций:	ДОЗА
28.1	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций для взрослого населения	ДОЗА
28.2	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций для детского населения	ДОЗА
29.	Вакцина для профилактики ветряной оспы:	ДОЗА
29.1	Вакцина для профилактики ветряной оспы для взрослого населения	ДОЗА
29.2	Вакцина для профилактики ветряной оспы для детского населения	ДОЗА
31.	Вакцина для профилактики менингококковых инфекций:	ДОЗА
31.1	Вакцина для профилактики менингококковых инфекций и/или Вакцина для профилактики менингококковых инфекций серотипов A и C, полисахаридная для взрослого населения	ДОЗА
31.2	Вакцина для профилактики менингококковых инфекций для детского населения	ДОЗА
32.	Вакцина для профилактики кори:	ДОЗА
32.1	Вакцина для профилактики кори для взрослого населения	ДОЗА
32.2	Вакцина для профилактики кори для детского населения	ДОЗА
33.	Иммуноглобулин человека нормальный	ДОЗА
34.	Вакцина для профилактики ротавирусной инфекции	ДОЗА
35.	Вакцина против вируса папилломы человека	ДОЗА
36.	Вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), коклюша (с уменьшенным содержанием антигена, бесклеточная) и столбняка, адсорбированная для ревакцинации детей от 6 лет	ДОЗА
37.	Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении	ДОЗА
38.	Аллергены бактерий (Туберкулин)	ДОЗА

Главный врач _________________________

дата