Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                    муниципального района "Город Людиново

                                                     и Людиновский район"

                           гражданина (ки) ______________________________

                                                        (фамилия)

                           ______________________________________________

                                      (имя, отчество (при наличии))

                           паспорт ________ N _________ выдан ___________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           зарегистрирован (а) по адресу: _______________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес электронной почты (номер телефона):

                           ______________________________________________

                              Заявление

                 о предоставлении земельного участка

  Прошу Вас предоставить земельный участок с кадастровым номером: _______

_________________, площадью ________ кв. м, для ________________________,

                                                   (цель использования)

расположенный по адресу: Калужская обл., ________________________________

____________________________________________________ с находящимся на нем

______________________________________________________ в ________________

                                                            (вид права)

согласно ___________________________________________, на основании ______

                (основания предоставления)

________________________________________________________________________.

  (реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления з/у)

Приложение:

   1. ___________________________________________________________________

   2. ___________________________________________________________________

   3. ___________________________________________________________________

   4. ___________________________________________________________________

"___" ____________ ____ г.  __________________ __________________________

                                 (подпись)                 (Ф.И.О.)