Приложение N 3. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 3
к Положению о межведомственной
комиссии по признанию помещений
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции
на территории Сусуманского
муниципальный округ Магаданской области

Акт
обследования помещения (многоквартирного дома)

N_____________________                        __________________________

                                                        (дата)

________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

    наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_______________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

    местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ______________________________________________________

                      (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _____________________________________

________________________________________________________________________

          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома)

по заявлению ___________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                        год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание  состояния   жилого  помещения,  несущих  строительных

конструкций  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории ________________________________________

_______________________________________________________________________.

Сведения  о  несоответствиях   установленным   требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Оценка результатов  проведенного  инструментального  контроля  и  других

видов контроля и исследований __________________________________________

_______________________________________________________________________.

       (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                 какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания  нормальных

условий для постоянного проживания _____________________________________

_______________________________________________________________________.

Заключение   межведомственной   комиссии   по  результатам  обследования

помещения ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________________ __________________________________________

         (подпись)                           (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________________ __________________________________________

         (подпись)                          (ф.и.о.)".