Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к Положению о межведомственной
комиссии по признанию помещений
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции
на территории Сусуманского
муниципального округа Магаданской области

                          В  межведомственную   комиссию  по   признанию

                          помещений  жилым  помещением, жилого помещения

                          непригодным для  проживания и многоквартирного

                          дома   аварийным   и   подлежащим   сносу  или

                          реконструкции   на   территории   Сусуманского

                          муниципального округа Магаданской области"

                          от ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          ______________________________________________

                          проживающего (ей) по адресу:

                          ______________________________________________

                          (адрес постоянного места жительства полностью)

                          контактный телефон ___________________________

Заявление

Прошу направить  межведомственную  комиссию  для  обследования  квартиры

(дома), расположенной (го) по адресу:

_______________________________________________________________________,

   (указывается адрес квартиры, помещения, жилого или нежилого дома,

                     который необходимо обследовать)

принадлежащей (его) мне на основании ___________________________________

________________________________________________________________________

     (указываются правоустанавливающие документы на жилое помещение)

В связи ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (указываются фактическое состояние помещения, имеющиеся дефекты

  помещения, которые могут служить основанием, для признания помещения

                     непригодным для проживания)

Приложение: ____________________________________________________________

         (указываются копии документов, которые прилагаются к заявлению)

____________ ____________________ ______________________________________

   (дата)     (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество, заявителя)