Приложение. Заявление на единовременную материальную помощь

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной материальной помощи

                        Главе Уйского муниципального района

                        В.А. Владельщикову

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Контактный телефон: _____________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить единовременную материальную помощь в связи с тем,

что _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременную  материальную  помощь прошу перечислить на мой счет в

Банке ___________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________ /_________________________/       "___" _____________ 20____г.

(подпись)    (расшифровка подписи)           (дата заполнения заявления)

                            Согласие субъекта

                    на обработку персональных данных

                                                  ____________ 20 ____ г.

Я, ______________________________________________________________________

                                   Ф.И.О.

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

   (номер, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                                  органе)

в  дальнейшем  "Субъект",  дает согласие Муниципальное Учреждение "Уйский

комплексный центр социального обслуживания населения" (отделение срочного

социального обслуживания), расположенному  по адресу: 456470, Челябинская

область,  село  Уйское,  улица  Островского, дом 21, далее "Оператор", на

обработку персональных данных на следующих условиях:

     1. Субъект дает согласие:

     2. на  обработку  Оператором  своих  персональных  данных,  то  есть

совершение,  в  том  числе,  следующих  действий:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение  (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том числе передачу Министерству социальных отношений

Челябинской   области,   администрации   Уйского  муниципального  района,

администрациям   сельских   поселений   Уйского   муниципального  района,

Управлению  социальной  защиты  населения  Уйского муниципального района,

Управлению    ПФР,    МЛПУЗ    "Уйская    ЦРБ    Челябинской    области",

правоохранительным  и  судебным  органам,  а  также  другим учреждениям и

организациям  по  их  законному требованию), обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных.  При этом общее описание вышеуказанных

способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ.

     3. Оператор  обязуется использовать данные Субъекта в целях оказания

неотложной   помощи   разового   или   временного   характера,  а   также

организационной   и   финансово-экономической  деятельности  Оператора  в

случаях,   установленных  нормативными  документами  и  законодательством

Российской Федерации и Челябинской области.

     4. Типовой  перечень  персональных  данных передаваемых Оператору на

обработку:   фамилия,  имя,  отчество;  дата  рождения;  место  рождения;

паспортные   данные;   сведения   о   составе  семьи;  сведения  о  месте

регистрации,  проживания;  совокупный  доход  семьи;  сведения  с фактах,

событиях,  обстоятельствах  частной  жизни, позволяющие определить острую

нуждаемость Субъекта в предоставлении ему помощи; информация медицинского

характера  в  объемах,  предусмотренных  законодательством; информация об

инвалидности, льготах: вид отопления; контактная информация.

     5. Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на

получение  информации,  касающейся  обработки  его персональных данных (в

соответствии: с п.4 ст. 14 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ).

     6. Настоящее  согласие  действует  в  течение срока хранения личного

дела Субъекта.

Субъект _______________ / ______________________ / _______________20___г.

          (подпись)              (Ф.И.О.)               (дата)