Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 мая 2023 г. - Постановление Администрации Пижанского муниципального округа Кировской области от 28 апреля 2023 г. N 155

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к настоящему Порядку
(с изменениями от 28 апреля 2023 г.)

                                          место регистрации:

                                          фактический адрес проживания:

                                          дата рождения _________________

                                          телефон _______________________

                                          адрес эл.почты ________________

                                          паспорт: серия ______ N _______

                                          дата выдачи ___________________

                                          кем выдан _____________________

ФОРМА

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, являясь   ___________   (указать степень родства   с   участником

специальной военной операции) гражданина (ф.и.о., дата рождения,    адрес

места регистрации) прошу предоставить мне дополнительную меру  социальной

поддержки связанную с обеспечением и доставкой  твердого  топлива  (дров,

разделанных в виде поленьев) однократно в 2023 году для  целей  отопления

жилого помещения, расположенного на территории __________________________

Пижанского муниципального округа, в размере 10 куб. метров на одно  жилое

помещение с печным отоплением.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     О принятом решении прошу сообщить мне лично (по  телефону),  почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть)

     За  достоверность  предоставленных  документов   несу   персональную

ответственность.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

                      /___________________/_____________________________/

                            (подпись)               (расшифровка)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  администрацию  Пижанского

муниципального округа.

/___________________/ /___________________/_____________________________/

        (дата)              (подпись)               (расшифровка)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ______________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ______________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалисом.