Приложение N 2. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку

                               Директору_________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                                                      Ф.И.О. руководителя

                               Адрес:____________________________________

                               от ______________________________________,

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                               проживающего по адресу:___________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                             Согласие

    родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

     Ф.И.О.  родителя/законного  представителя  полностью  в именительном

падеже по документу, удостоверяющему личность

проживающий по адресу: __________________________________________________

паспорт серия _______ N ____________, выданный _________________________,

телефон, e-mail ________________________________________________________,

данные ребенка __________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)

На основании_____________________________________________________________

     (свидетельство  о  рождении  или  документ, подтверждающий, что лицо

является законным представителем)

N _____________ от _______________________

     как  его  (ее)  законный  представитель с целью содействия ребенку в

реализации  его  права  на обеспечение бесплатным питанием даю согласие в

соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на действия с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  представление,  доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  моих  персональных  данных  и персональных данных

моего ребенка

в ______________________________________________________________________,

               (наименование образовательного учреждения)

     к которым относятся:

     -  данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении

или паспорт);

     - данные о возрасте и поле;

     -  Ф.И.О.  родителя/законного представителя, кем приходится ребенку,

адресная и контактная информация;

     - данные о посещении общеобразовательного учреждения.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв    настоящего    согласия   осуществляется  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

"______" ____________ 20____ г. ______________ /________________________/

                                   подпись             расшифровка