Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
поощрения граждан за участие
в охране общественного порядка

В администрацию муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

_______________________________________________,

(фамилия, имя и отчество в родительном падеже)

проживающего по адресу:

________________________________________________

________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________

серия ___________________ N ____________________

когда, кем выдан __________________________________________

________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку администрацией муниципального образования "Родниковский муниципальный район" своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью подготовки документов для поощрения за участие в охране общественного порядка.

Согласие даю на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения.

3. Вид документа, удостоверяющего личность.

4. Адрес регистрации.

5. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

6. ИНН.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с момента его представления до момента его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в администрацию муниципального образования "Родниковский муниципальный район".

"___" __________ 20__ г.
	(подпись)		(расшифровка подписи)