Приложение N 1. Заявление об установлении дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Тазовского района от 26 апреля 2022 г. N 343-П

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 ноября 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан муниципального округа
Тазовский район Ямало-Ненецкого
автономного округа
(с изменениями от 26 апреля 2022 г.)

                    ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                    АДМИНИСТРАЦИИ ТАЗОВСКОГО РАЙОНА

           (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        об установлении дополнительных мер социальной поддержки

                      отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:   гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Сведения о месте жительства  на  основании  записи  в  документе,

удостоверяющем личность, или ином документе,  подтверждающем  регистрацию

по месту жительства: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     3. Сведения о месте пребывания  на  основании  записи  в  документе,

подтверждающем регистрацию по месту пребывания __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3. Контактный телефон _____________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     4. Адрес электронной почты: _______________________________________.

     5. Состав семьи (заполняется при наличии права  на  меры  социальной

поддержки с учетом членов семьи):

     1) ________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество; дата рождения; реквизиты актовой  записи

о рождении (заполняется в отношении ребенка (детей), в том числе детей  в

возрасте до  23  лет,  осваивающих  образовательные  программы  основного

общего,   среднего   общего  и  среднего  профессионального  образования,

программы бакалавриата, специалитета  или  магистратуры  по  очной  форме

обучения  в  образовательных  организациях,  и  не  вступивших  в  брак);

сведения   о   документе,  удостоверяющем  личность,  для  членов  семьи,

достигших 14-летнего возраста, СНИЛС, ИНН,  реквизиты  актовой  записи  о

регистрации брака (серия, номер, дата и наименование органа, составившего

запись) - для супруга (и); адрес регистрации по месту жительства, степень

родства).

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________.

     6. Сведения   о   законном  представителе  несовершеннолетнего   или

недееспособного лица: ___________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     7. Наименование дополнительной меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки через

_________________________________________________________________________

_____________________________________