Приложение N 2. Согласие на предоставление невостребованного земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к Порядку

                                         Председателю Комитета управления

                                     имуществом администрации Печенгского

                                                    муниципального округа

                                     от ______________________________(3)

                                     ____________________________________

                                     _________________________________(2)

                                           (фамилия, имя, отчество

                                         гражданина, членов многодетных

                                                    семей(1)

                                     Адрес для корреспонденции: _________

                                     _________________________________(3)

                                     Телефон: ________________________(5)

                                     E-Mail: _________________________(5)

                                     Паспортные данные: _________________

                                Согласие

         на предоставление невостребованного земельного участка

               для индивидуального жилищного строительства

     Многодетная семья, членом которой я являюсь, согласна на получение в

собственность бесплатно земельного участка с  кадастровым  номером(2),(3)

_________________________________________________________________________

местоположение:(2),(4) __________________________________________________

площадью: __________________________________ м2,(2),(4) для осуществления

индивидуального жилищного строительства.

     Состав многодетной семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи(3)	Степень родства(3)	Дата рождения(3)	Согласен(на) на получение земельного участка в общую долевую собственность(5)
				подпись(3)	дата(3)
1	2	3	4	5	6

     Подтверждаю    достоверность    представленной       информации.   Я

предупрежден(а) об ответственности за представление ложных  или  неполных

сведений. Настоящим  во  исполнение  требований  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое  согласие  на

обработку  моих   персональных   данных,   указанных   в     заявлении. С

персональными   данными   может   производиться      автоматизированная и

неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

администрацию  Печенгского  муниципального  округа  заявление  в  простой

письменной форме.

     Приложение:

     а)  копия  паспорта  гражданина   Российской   Федерации   заявителя

(страницы с паспортными данными и регистрацией);

     б)  документ,  подтверждающий  полномочия  представителя,  и   копия

документа,  удостоверяющего  личность  представителя,  в  случае   подачи

заявления представителем заявителя.

__________________ ______________ _______________________________________

     (дата)           (подпись)           (расшифровка подписи)

------------------------------

(1) Многодетные семьи, соответствующие требованиям Закона Мурманской области от 31.12.2003 N 462-01-ЗМО "Об основах регулирования земельных отношений в Мурманской области", состоящие на учете в целях бесплатного предоставления в собственность земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, на территории Печенгского муниципального округа, для индивидуального жилищного строительства.

(2) Сведения из информационного сообщения о приеме согласий на предоставление невостребованного земельного участка, опубликованного в газете "Печенга" и размещенного на сайте Печенгского муниципального округа.

(3) Графы, обязательные для заполнения.

(4) Указывается заявителем по собственной инициативе.

(5) Графа заполняется дееспособными членами многодетной семьи.