Приложение N 1. Заявление о заключении дополнительного соглашения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение дополнительных
соглашений к договорам аренды,
предусматривающих
отсрочку уплаты арендной платы по
договорам аренды"

                                       Главе администрации Азовского ННМР

                                                           Омской области

                                                Дизеру Дмитрию Иосифовичу

                                       от________________________________

                                         (ФИО физического лица, полное

                                         наименование юридического лица)

                                       __________________________________

                                (место жительства (нахождения) заявителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность заявителя (для гражданина)

                                      ОГРН/ИНН___________________________

                                           (для юридического лица. за

                                     исключением случаев, если заявителем

                                   является иностранное юридическое лицо)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (телефон, почтовый адрес и (или)

                                       адрес электронной почты для связи

                                                    с заявителем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить дополнительное соглашение, предусматривающее

отсрочку уплаты арендной платы по договору аренды N________от___________.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги выдать:

Направить почтой по адресу, указанному в заявлении ______________________

Направить на электронную почту по адресу ________________________________

Лично в органе местного самоуправления __________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен (на).

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений

несу ответственность.

"____"_________________ 202____,  _________________ /__________________ /

              Дата                подпись заявителя  расшифровка подписи