Приложение N 4. Акт приема - передачи результата предоставления государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту

                            ГАУ "Цифровой

                            Севастополь - МФЦ в

                            г. Севастополе"

                            адрес: г. Севастополь, ул._________

                            e-mail: ___________________________

Акт
приема - передачи результата предоставления государственной услуги

                рег. N ______от ______________________г.

Название государственной услуги: ___________________________________

                                 (подлежит обязательному заполнению)

N п/п	Регистрационный номер и дата приема заявления в ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в г. Севастополе"	Регистрационный номер и дата приема заявления Уполномоченным органом	ФИО заявителя	Наименование результата предоставления услуги
1	2	3	4	5
1.

Акт составил:

_______________________________           ____________________________

(подпись лица, составившего акт)             (расшифровка подписи)

" __ " ______________ ______г.

Документы передал по акту в количестве ___ дел:

_______________________________         ____________________________

(подпись лица, составившего акт)             (расшифровка подписи)

" __ " ______________ ______г.

Документы принял по акту в количестве ____ дел:

_______________________________         ____________________________

(подпись лица, составившего акт)             (расшифровка подписи)

" __ " ______________ ______г.