Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

                                        В Комиссию по подготовке правил

                                        землепользования и застройки территории

                                        города Севастополя, расположенную по

                                        адресу: ул. Рабочая, 5а, г. Севастополь,

                                        299001

                                        __________________________________________

                                        __________________________________________

                                        __________________________________________

                                        __________________________________________

                                       (наименование организации, Ф.И.О заявителя,

                                               адрес, контактный телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

     В соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

строительства _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

       (указывается наименование объекта капитального строительства)

планируемому к строительству (расположенному) на земельном участке):___________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

        (указывается кадастровый номер земельного участка и его адрес)

запрашиваемые параметры разрешенного строительства, реконструкции

объекта капитального строительства

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

в связи с _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________________

4) ____________________________________________________________________________

5) ____________________________________________________________________________

6) ____________________________________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Результат рассмотрения данного заявления, прошу (просим) направить:

(нужное отметить)

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично в ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в г. Севастополе"

     Примечание: результат направляется почтовым отправлением или на адрес

электронной почты только при условии указания в настоящем заявлении данного адреса

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на

обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия,

необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами,

уполномоченными на принятие решения о разработке документации по планировке

территории, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в

том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом,

уполномоченным на принятие решение о разработке документации по планировке

территории, в целях предоставления государственной услуги.

     Подписи лиц, подавших заявление:

" __ " ___________ 20 __ г.   __________________   ______________________________

           (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

" __ " ___________ 20 __ г.   __________________   ______________________________

           (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

Расписку получил

________________________                                 " __ " ___________ 20 __ г.

   (подпись заявителя)