Приложение 5. Форма отчета о пациентах, обследованных специалистами "Поездов здоровья"

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-144/23П/од и
министерства социальной политики
Нижегородской области N 112
от 15.02.2023

Форма отчета
о пациентах, обследованных специалистами "Поездов здоровья"

Наименование медицинской организации ___________________________ Дата отчета __________

Дата работы "Поезда здоровья" _________________________

Проконсультировано пациентов			Из них взято на диспансерное наблюдение			Из них направлено на обследование			Из них направлено на госпитализацию
Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет

N п/п	ФИО пациента	Возраст	Рекомендация (госпитализация, вид обследования)	Медицинская организация, в которую направляется пациент	Срок проведения обследования/ госпитализации	Результат (обследован/ пролечен/ отказ), дата	Комментарии (назначено лечение, назначено обследование, выписан с улучшением, причина отказа)
1.
2.
3.
4.