Приложение N 3. Акт профилактического визита

Приложение N 3

Акт
профилактического визита N ________

"__________" ____________________ (место составление акта)		"___" _______________ 20__ г. (дата составления акта)

В соответствии с решением о проведении профилактического визита от "___" ___________ 20__ г. N ____ в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) на основании

____________________________________________________________

(указывается вид государственного контроля (надзора), в рамках

               которого проводится мероприятие)

был проведен профилактический визит в отношении:

____________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица/Ф.И.О.

     (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя,

           юридический адрес/адрес места нахождения, ИНН)

Дата проведения профилактического визита "___" ________ 20__ г.

Профилактический визит проведен в форме профилактической беседы ______________________________________________________

      (по месту осуществления деятельности контролируемого лица/

              с использованием видео-конференц-связи)

по адресу ____________________________________________________

(адрес осуществления деятельности контролируемого случае проведения

профилактической беседы по лица, по которому проводится профилактический

визит (только месту осуществления деятельности контролируемого лица)

Лицо(-а) проводившее(-ие) обязательный профилактический визит:

____________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), наименование должности инспектора

   (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов)

При проведении профилактического визита присутствовал(-и):

____________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), должность руководителя юридического лица/

  индивидуального предпринимателя/уполномоченного представителя)

В ходе проведения профилактического визита выявлены нарушения обязательных требований, сведений о готовящихся нарушениях обязательных требований или признаках нарушений обязательных требований (с указанием положений нормативных правовых актов):

____________________________________________________________

(указываются сведения о выявленных в результате профилактического

визита нарушениях обязательных требований, признаках нарушения

                    обязательных требований)

В ходе проведения профилактического визита контролируемое лицо проинформировано об обязательных требованиях, предъявляемых к деятельности контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля.

Подпись(-и) должностного(-ых) лиц(-а), проводившего(-их) профилактический визит:

(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

С актом профилактического визита ознакомлен(-а), экземпляр акта получил(-а):

(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
				(дата)

Пометка об отказе ознакомления с актом профилактического визита

____________________________________________________________

    (подпись инспектора, проводившего профилактический визит)