Приложение. Заявление об оказании разовой материальной помощи члену (членам) семьи военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, погибшего (умершего) при проведении специальной военной операции на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины либо умершего до истечения одного года со дня его увольнения с военной службы (службы) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы (службы)

Приложение
к Порядку
оказания материальной помощи
членам семей лиц, проходивших военную
службу (службу) и участвовавших в специальной
военной операции на территории Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и Украины

                                    Главе Октябрьского муниципального

                                    района Волгоградской области

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       об оказании разовой материальной помощи члену (членам) семьи

    военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной

   гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции,

    погибшего (умершего) при проведении специальной военной операции

     на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

   Республики и Украины либо умершего до истечения одного года со дня

   его увольнения с военной службы (службы) вследствие увечья (ранения,

     травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении

                    обязанностей военной службы (службы)

     В  соответствии  с  постановлением Губернатора Волгоградской области

от  31  марта 2022 г. N 192 "Об оказании материальной помощи членам семей

лиц,  проходивших  военную  службу (службу) и участвовавших в специальной

военной  операции  на  территории Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной    Республики    и    Украины",    постановлением  администрации

Октябрьского   муниципального  района  Волгоградской области N _______ от

______ 2022 г., прошу  оказать  разовую  материальную  помощь  в  связи с

гибелью  (со  смертью)  при  проведении  специальной  военной операции на

территории  Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и

Украины/  смертью, наступившей до истечения одного года со дня увольнения

с  военной  службы (службы) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

или  заболевания,  полученных  при исполнении обязанностей военной службы

(службы)  в  ходе  специальной военной операции военнослужащего/служащего

войск национальной гвардии Российской Федерации

_________________________________________________________________________

     [фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения погибшего

                  (умершего) военнослужащего (служащего)

Заявитель _______________________________________________________________

               [фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения]

           (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

                            Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

          серия, номер, кем и когда выдан указанный документ,

_________________________________________________________________________

   адрес регистрации заявителя по месту жительства, контактный телефон)

Состав   семьи   погибшего   (умершего)  военнослужащего/служащего  войск

национальной  гвардии  Российской  Федерации  (указывается при отсутствии

письменного  согласия всех членов семьи военнослужащего о выплате разовой

материальной помощи одному из членов семьи военнослужащего):

1) супруга (супруг) (при наличии):

_________________________________________________________________________

                 [фамилия, имя и отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

           дата рождения, адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

             (если дата рождения и адрес известны заявителю)]

2) дети (при наличии):

_________________________________________________________________________

  [по каждому ребенку указываются фамилия, имя и отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

            дата рождения, адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

              (если дата рождения и адрес известны заявителю)]

3) родители (при наличии):

_________________________________________________________________________

            [по каждому из родителей указываются фамилия, имя

                        и отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

          адрес регистрации по месту жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

            (если дата рождения и адрес известны заявителю)]

4) попечители (при наличии):

_________________________________________________________________________

         [по каждому из попечителей указываются фамилия, имя и

                         отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

          дата рождения, адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

              (если дата рождения и адрес известны заявителю)]

Решение о выплате (об отказе в выплате) разовой материальной помощи прошу

направить (указывается один из вариантов):

/-\

\-/ по почтовому адресу: ________________________________________________

                           (указывается адрес для почтовых отправлений)

/-\

\-/ по электронной почте: _______________________________________________

                                (указывается адрес электронной почты)

Выплату разовой материальной помощи прошу осуществить путем  перечисления

на счет в кредитной организации _________________________________________

                                      (указываются реквизиты счета в

                                           кредитной организации)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________ _________ _____________________________________________________

 (дата)   (подпись) (инициалы, фамилия заявителя/представителя заявителя)