Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 23.03.2023 N 136а

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной выплаты
на обзаведение имуществом жителям
г. Херсона и части Херсонской
области, покинувшим место
постоянного проживания
и прибывшим в экстренном
массовом порядке
в Томскую область
на постоянное место жительства

Форма

В ________________________________

________________________________

(Наименование уполномоченного учреждения)

Заявление
на предоставление единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату в размере 100000 (сто тысяч) рублей в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

1. Сведения о заявителе: __________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Число, месяц, год рождения _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_______________________________________________________________________

(Вид, серия, номер, кем и когда выдан (удостоверен)

Сведения о регистрации по месту жительства в г. Херсоне или части Херсонской области по адресу: _______________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Томской области: _______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Номер телефона _________________________________________________________

2. Сведения о представителе заявителя: _____________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Число, месяц, год рождения _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:______________________________________

______________________________________________________________________

(Вид, серия, номер, кем и когда выдан (удостоверен)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Номер телефона _________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________

_______________________________________________________________________

(Наименование, кем и когда выдан (удостоверен)

3. Сведения о ребенке (детях) заявителя:

1. _____________________________________________________________________

(Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

2. _____________________________________________________________________

(Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

3. _____________________________________________________________________ (Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

4. _____________________________________________________________________

(Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

4. Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на территории Российской Федерации: ____________________

_______________________________________________________________________

(Наименование, БИК, КПП, ИНН, номер счета)

5. К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

______________________________________ ________________ _______________

(Фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя) (Подпись) (Дата)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: __________ ____________ 20_______

__________________________	___________	____________________
(Должность специалиста, принявшего заявление)	(Подпись)	(Фамилия, инициалы)

-------------------------------Линия отреза--------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на __________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: __________________________________

Дата приема заявления: __ __________ 20__

__________________________	___________	____________________
(Должность специалиста, принявшего заявление)	(Подпись)	(Фамилия, инициалы)