Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 23.03.2023 N 136а

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной
выплаты на обзаведение
имуществом жителям г. Херсона
и части Херсонской области,
покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим
в экстренном массовом порядке
в Томскую область
на постоянное место жительства

Форма

Начальнику Департамента

архитектуры и строительства

Томской области

Заявление
о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

1. Заявитель:

Фамилия: _______________________________________________________________

Имя: ___________________________________________________________________

Отчество (при наличии): __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Номер телефона (при наличии): ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

2. Прошу предоставить мне и членам моей семьи государственный жилищный сертификат на приобретение жилого помещения в Российской Федерации за счет социальной выплаты на приобретение жилых помещений гражданам, покинувшим г. Херсон и часть Херсонской области и прибывшим на постоянное место жительства в Томскую область (далее соответственно - сертификат, социальная выплата), согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

3. Члены семьи (при наличии):

1) супруг (супруга):

Фамилия: _______________________________________________________________

Имя: ___________________________________________________________________

Отчество (при наличии): __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Номер телефона (при наличии): ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

2) дети:

Фамилия: _______________________________________________________________

Имя: ___________________________________________________________________

Отчество (при наличии): __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Номер телефона (при наличии): ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

3) родители:

Фамилия: _______________________________________________________________

Имя: ___________________________________________________________________

Отчество (при наличии): __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Номер телефона (при наличии): ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

4) иные лица, находящиеся на иждивении и проживающие совместно:

Фамилия: _______________________________________________________________

Имя: ___________________________________________________________________

Отчество (при наличии): __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Номер телефона (при наличии): ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

4. Законный представитель гражданина, члена семьи (представитель, уполномоченный доверенностью) (далее - представитель заявителя):

Фамилия: _______________________________________________________________

Имя: ___________________________________________________________________

Отчество (при наличии): __________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, корпус, квартира)

Номер телефона (при наличии): ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_______________________________________________________________________

(Наименование, кем и когда выдан (удостоверен)

5. К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

6. Способ направления решения Департамента архитектуры и строительства Томской области, сертификата: ____________________________________________

_______________________________________________________________________

(Адрес электронной почты, почтовый адрес, получение непосредственно

в уполномоченном органе, МФЦ)

7. Я, _____________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

подтверждаю, что ознакомлен (а) с Положением о порядке и условиях предоставления социальных выплат на приобретение жилых помещений гражданам, покинувшим г. Херсон и часть Херсонской области и прибывшим на постоянное место жительства в Томскую область, уведомлен (а) об ответственности за недостоверность указанных в настоящем заявлении сведений, подтверждаю достоверность представленных мной документов и не возражаю против проверки содержащихся в них сведений, подтверждаю, что мной представлены все имеющиеся у меня документы.

_______________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, подающего заявление)

_______________________________________________________________________

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

__________________________	___________	____________________
(Должность лица, принявшего заявление)	(Подпись)	(Расшифровка)

Регистрационный номер заявления (указывается при подаче документов в Департамент архитектуры и строительства Томской области): ________________

Дата приема заявления: ___ ________ 20__	Специалист _________________ ( _________)
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

-------------------------------------------Линия отреза ----------------------------------------

(Указывается при подаче документов в Департамент архитектуры и строительства Томской области)

Расписка-уведомление о приеме документов на __________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: __________________________________

Дата приема заявления: __ __________ 20__

Специалист _______________________(__________________________________)

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)