Приложение

Приложение
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 17.03.2023 г. N 123

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

                       ____________________________________________

                                (наименование органа (поставщика

                       ____________________________________________

                                  социальных услуг), в который

                                   предоставляется заявление)

                       от_________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          гражданина)

                       _____________________, _____________________

                       (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                       ____________________________________________,

                       (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                       ___________________________________________,

                         (гражданство, сведения о месте проживания

                       ___________________________________________,

                                   (пребывания) на территории

                       ___________________________________________,

                                     Российской Федерации)

                       ____________________________________________

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                       от_________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при

                           наличии) представителя, наименование

                         государственного органа, органа местного

                         самоуправления, общественного объединения,

                            представляющих интересы гражданина)

                       ___________________________________________,

                             (реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя)

                       ____________________________________________,

                             (реквизиты документа, подтверждающего

                       личность представителя)

                       ____________________________________________

                         (адрес места жительства, адрес нахождения

                         государственного органа, органа местного

                         самоуправления, общественного объединения)

               Заявление о предоставлении социальных услуг

Прошу признать ___________________________________________________

   (указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого

                       подается заявление)

нуждающимся  в  социальном   обслуживании.   Желаемый   поставщик

социальных услуг: __________________________________________

Указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных

 услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных

                             услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах:__________________________________

________________________________________________________________

             (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________

              и периодичность их предоставления)

В  предоставлении  социальных   услуг   нуждаюсь   по  следующим

обстоятельствам:___________________________________________

     (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут

________________________________________________________________

         ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:______________________________

________________________________________________________________

         (указываются условия проживания и состав семьи)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения   о   доходе,   учитываемые   для     расчета величины

среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг___________

________________________________________________________________

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

________________________________________________________________

          (указываются органы (организации), владеющие

                сведениями о доходах гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей

9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения  в  реестр  получателей  социальных  услуг:

________________________________________________________________.

                     (согласен/не согласен)

_______________(______________)        "__" ______________ ____г.

   (подпись)        (Ф.И.О.)             дата заполнения заявления