Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат, связанных
с проведением капитального ремонта
оборудования и (или) сетей
(части сетей) теплоснабжения, и (или)
водоснабжения, и (или) водоотведения,
задействованных при обеспечении
населения жилищно-коммунальными
услугами на территории муниципального
образования город Ноябрьск

                              ЗАЯВКА

                     на предоставление субсидии

           ______________________________________________

                 (наименование получателя субсидии,

                         ИНН, КПП, адрес)

                         в соответствии с

           ______________________________________________

          (наименование Порядка о предоставлении субсидии)

      утвержденного постановлением Администрации города Ноябрьска

                        от "__"______20__г.

                N_____, просит предоставить субсидию.

                                                                 в рублях

N п/п	Наименование направления расходования субсидии (адрес объекта)	Предусмотрено средств бюджета	Потребность в финансировании
1	2	3	4
1.
	Итого

Приложение: на ____л. в _______экз.

Руководитель юридического лица _______________/___________________/

                                  (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Исполнитель юридического лица _________________/__________________/

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)

тел.