Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат, связанных
с проведением капитального ремонта
оборудования и (или) сетей
(части сетей) теплоснабжения, и (или)
водоснабжения, и (или) водоотведения,
задействованных при обеспечении
населения жилищно-коммунальными
услугами на территории муниципального
образования город Ноябрьск

                     На бланке юридического лица

                                       Заместителю Главы Администрации,

                                       начальнику управления

                                       жилищно-коммунального хозяйства,

                                       транспорта, энергетики и связи

                      Заявка на участие в отборе

от ______________________________________________________________________

       (наименование организации, её организационно-правовая форма)

Вид экономической деятельности (ОКВЭД)___________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _____________, факс ____________, e-mail_________________________

Контактное лицо (должность, Ф.И.О.)______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ___________________, КПП ____________________, ОГРН__________________

Регистрационный номер в ПФР______________________________________________

Расчётный счет N ________________________________________________________

в________________________________________________________________________

БИК ______________________, корреспондентский счёт _____________________,

в    соответствии   с  Порядком  предоставления  субсидии   на возмещение

затрат,  связанных  с  проведением  капитального  ремонта  оборудования и

(или)  сетей (части сетей) теплоснабжения, и (или) водоснабжения, и (или)

водоотведения,        задействованных     при    обеспечении    населения

жилищно-коммунальными  услугами  на территории муниципального образования

город  Ноябрьск  (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию в размере

рублей___________________________________________________________________

                               (сумма прописью)

с целью__________________________________________________________________

                       (целевое назначение субсидии)

     Перечень документов, предоставляемых к настоящей заявке:

N п/п	Наименование документа
1.
2.

     С условиями Порядка ознакомлен.

     Подавая настоящую заявку на участие в отборе, подтверждаю, что______

_________________________________________________________________________

                 (наименование участника отбора)

соответствует требованиям, указанным в пунктах 1.5 и 2.3 Порядка.

     Достоверность    представленной  информации  в  настоящей  заявке  и

приложенных к ней документов подтверждаю.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о _________

________________________________________________________________________,

                   (наименование участника отбора)

о подаваемой заявке на участие в отборе, иной   информации о  юридическом

лице как об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

     В  случае  получения субсидии выражаю своё согласие на осуществление

главным  распорядителем  бюджетных  средств проверок соблюдения условий и

порядка    предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части  достижения

результатов  предоставления  субсидии,  а  также на осуществление органом

муниципального финансового контроля проверок в соответствии со   статьями

268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Руководитель юридического лица  ___________________/ ___________________/

М.П. (при наличии)               "___"____________20___г.